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兰州石化分公司“8・27”硫化氢中毒事故

  来源:安全管理网 
评论: 更新日期:2021年11月25日

2002年8月27日,对于兰州石化公司是一个刻骨铭心的日 子,尽管事过多年之久,但至今记忆犹新。17时10分,炼油厂北 围墙外西固环形东路.发生一起H?S气体泄漏导致人员中毒的重 大事故,造成5人死亡,45人不同程度中毒.留给我们的是永远的 痛苦和恐惧。“8 • 27”中毒事故是兰州石化公司成立以来发生的 最为严重的事故,事故教训惨痛,不仅给中国石油形象造成了严重 的负面影响,也造成了恶劣的社会影响。

一、事故经过

2002年8月,兰州石化公司决定对炼油厂1998年停产的旧 烷基化装置进行拆除。炼油厂烷基化车间为了确保旧烷基化装置 的拆除工作安全顺利进行.计划对该装置进行彻底工艺处理。在 处理废酸沉降槽(容一 7)内残存的反应产物过程中,因该沉降槽抽 岀线已拆除,无法将物料回抽处理,由装置所在分厂向公司生产处 打出报告•申请联系收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。

2002年8月27日15时左右,烷基化车间主任张某带领车间 管理工程师程某、安全员锁某,协助三联公司污油回收队装车。由 于从废酸沉降槽(容7)人孔处用蒸汽往复泵不上量,张某等三人 决定从废酸沉降槽(容一7)底部抽油。在废酸沉降槽(容一7)放空 管线试通过程中.违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定, 利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排 入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应 产生了高浓度硫化氢气体,硫化氢气体通过与含硫污水系统相连 的观察井口溢出。

8月27 H 17时10分,在兰州石化公司炼油厂北围墙外西固 区环形东路长约40 m范围内,有行人和机动车司机共50人出现 中毒现象。17时15分,兰州石油化工公司总医院急救车到达现 场将受伤人员送往医院抢救。其中4名受伤人员在送往医院途中 死亡,1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡,45人不同程度地 中毒,经济损失达250多万元。

二、 事故原因分析

烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中,由于蒸汽 往复泵不上量,决定从废酸沉降槽(容一7)底部抽油,在废酸沉降 槽(容一7)放空管线试通过程中,违反含硫污水系统严禁排放废酸 性物料的规定,将含酸废油直接排入含硫污水管线,酸性废油中的 硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体,硫化 氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。这是导致事故 发生的直接原因。

事故发生后,我们深刻剖析事故发生的深层次原因。我们深 刻认识到,我们公司在报废装置管理、员工培训和制度执行、安全 环保隐患治理等方面还存在严重问题。从中也反映出部分管理干 部安全素质不高,对作业变更后方案的危害认识不足,车间管理人 员违章指挥,鲁莽行事,贪图便捷;操作人员对含酸废油排入含硫 污水系统会产生硫化氢的常识不清楚,业务技术不过关,这是造成 事故的间接原因。

三、 事故教训

这起事故的发生,反映出我们公司各级员工特别是部分领导 干部没有真正将“安全第一”的思想深入脑海,安全生产责任制没 有得到有效的落实,遵章守纪还没有成为广大员工的自觉行为。 同时,对安全生产工作重视程度不够,标准不高,工作不细,管理不 严。事故教训极为深刻。

①   安全防范意识差,贪图便捷盲目操作。炼油厂烷基化车间 主任张某等人在对废酸沉降槽进行工艺处理时.操作人员对含酸 废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的认识不清.安全防范意识 差,业务技能不过关,没有掌握最基本的应知应会,可谓不知不会, 无知无畏,对作业过程中的危害性认识不够,后果估计不足,贪图 便捷,鲁莽行事,盲目操作,员工没有具备保证安全生产的基本技 能。在试通管线过程中,将含酸废油直接排入含硫污水管线,导致 了事故的发生。

②    制度执行不力,“三违”行为屡禁不止。《兰州石化公司固 体废弃物管理规定》、《兰州石化公司污水管理规定》及《烷基化装 置操作规程》都明确规定,废酸渣不允许排入含硫污水系统.应送 装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。规章制度都源于 生产实践,源于事故教训,是用鲜血写成的。不遵守制度,不按科 学规律办事,就一定要付出沉重的代价。烷基化车间主任张某,作 为车间第一安全负责人,无视公司制度和规定,有章不循,违章指 挥操作人员将含废酸油排入含硫污水系统,导致了事故的发生。 从中也暴露出公司基层安全管理基础薄弱,“三违”现象普遍存在, 安全管理制度执行层层弱化,执行力差的问题。

③   安全监督不到位,不能有效扼制违章。安全员锁某作为车 间现场安全监督人员,对车间主任的违章指挥、操作人员的违章作 业视而不见,没有认真履行安全监督职责,没有对违章现象进行及 时的制止和纠正,而是接受了违章指挥,也成为违章作业者,暴露 出公司安全监督体系没有完全发挥作用.对安全监督人员的选拔 考核不严,安全监督人员素质低,责任心不强.业务不精,造成安全 监督人员没有能力发现和纠正违章现象。

④   生产管理不到位,安全措施不能有效落实。车间主任协助 施工单位进行污油回收时,在蒸汽往复泵抽油不上量,无法按原方 案进行污油回收操作的情况下.既没有对现场作业风险进行认真 辨识,也没有履行必要的审批手续,就现场变更工艺处理方案,并 组织操作人员实施,这说明公司在生产管理上存在方案执行不严, 落实不够的问题。同时,公司生产运行处作为废油回收工作的审 批单位,没有按照“谁主管,谁负责”的原则,对含酸废油回收处理 过程中的安全措施提出明确的要求,对装置处理现场只进行了简 单的现场检查后,就批准了酸性废油回收申请。说明公司管理方 式粗放,管理上存在漏洞,部分领导干部“安全第一”的思想还没有 入心入脑,在安全管理措施上还存在重视不足,落实不到位的 现象。

⑤   变更管理不到位,不能有效规避风险。在进行污油回收 前,车间编制了处理方案,对存在风险进行辨识,并制定了相应的 防范措施。但在作业执行过程中,在蒸汽泵不上量的情况下,改变 了处理方案,决定从废酸沉降槽(容一7)底部抽油,如果在作业前 分析出变更方案存在的风险,对变更可能导致的风险制定有效控 制措施,就可完全避免事故的发生。从中反映出我公司在变更管 理上还存在管理制度不完善,缺乏管理的问题。

⑥   报废装置管理不善.为事故发生埋下隐患。报废装置在停 车后应该进行彻底的工艺处理,倒空物料,装置出入界区物料管线 加堵盲板。但旧烷基化装置于1998年长期停车后,没有及时对停 车后的装置进行彻底的工艺处理,致使废酸沉降槽(容一7)内残存 反应物未及时处理。同时,调査发现装置停车后,在装置前期拆除 过程中,没有进行风险辨识,制定的拆除方案不严密.导致正常的 倒料流程被提前拆除,致使槽内含酸废油无法按照正常流程回抽 处理。这反映出公司在报废装置管理上存在严重的问题。

⑦   隐患治理力度不够,无法确保本质安全。含硫污水硫化氢 吸收塔由于设计原因,经常出现碱结晶.系统运行受到较大影响. 硫化氢吸收效果较差;同时含硫污水系统观察井没有及时进行封 闭。含硫污水系统的清污分流工作由于受到技术上的限制,一直 未能实施。另外,随着周边地区的发展,公司生产装置被周围村 庄、道路包围,城市道路和周边居民与公司生产装置的安全防护间 距严重不符合国家规范的要求,这为事故的进一步扩大留下了隐 患。从中反映出我公司对安全环保隐患治理的认识不足,治理的 力度不大,也暴露出我公司对周边环境没有引起足够重视的问题。

⑧      公司管理存在问题,安全责任制没有落实。事故的发生. 暴露出我公司在安全管理上存在隐患.在员工培训、隐患治理、制 度执行等方面还存在不到位的现象,各级领导的安全生产责任制 没有真正落到实处,“安全第一”的思想还没有深入脑海,对安全工 作的责任感、危机感不够,工作作风不够扎实,导致各级领导在抓 安全管理上标准不高,工作不细,要求不严。有些领导对安全工作 还停留在一般性的开会布置、下发文件上,没有将安全工作真正落 实到基层。

以上几个方面的教训,使我们深刻认识到.安全生产目标的实 现,需要我们公司上下同心,全力以赴.做更加扎实和细致的工作。

四、事故责任者处理

①   烷基化车间主任、管理工程师、安全员在试通管线过程中 违章操作、违章指挥,对事故负直接责任。给予车间主任撤销其职 务,开除厂籍,留用察看一年的行政处分;T-程师、安全员行政降级 处分。

②   炼油厂副厂长作为该厂主管安全生产的责任人,安全管理 不到位,对事故负管理责任,给予其行政记过处分,责成其在该厂 党政工联席会上作检查。炼油厂厂长作为该厂安全生产的第一责 任人,对职工的安全教育和培训不够.对事故负领导责任,给予其 行政警告处分,责成其在公司主要领导会议上作检查。

③   生产运行处处长、生产运行处工程师管理不严,对事故负 有一定的管理责任,给予生产运行处处长行政警告处分,给予生产 运行处工程师行政警告处分。

④       给予公司总经理、主管生产副总经理行政记过处分。

五、采取的安全措施

事故发生后,根据事故原因,为吸取事故教训,杜绝类似事故 的发生,公司组织相关部门在安全生产组织和安全管理上立即采 取了以下措施:

①    迅速开展安全生产整顿活动。从各级领导的安全意识、安 全责任、安全管理、制度执行以及安全措施、隐患治理等各个环节 进行整顿,进一步加强对安全生产的领导,强化安全生产管理,认 真落实“安全第一,预防为主”的安全生产方针,搞好下一步安全生 产工作。

②    迅速开展“增强责任.严格纪律,完善制度,夯实基础”的主 题教育活动,教育公司全体员工吸取事故教训,结合本单位、本岗 位实际,查思想、查制度、查违章、查隐患,针对存在的问题,制定整 改措施,彻底扭转安全生产的被动局面。

③    在事故发生I周内迅速完善原有h2s吸收塔系统,对含硫 污水观察井进行封闭,将含硫污水管线中的气体引入H?s吸收 塔.利用碱液进行吸收。同时,立即开展新的H?S吸收塔设计施 工工作,目前已投入使用。

④    完善含硫污水系统的H?S气体监测系统,在容易发生泄 漏的部位安装HzS报警仪,对含硫污水系统的H?S进行监测。

⑤    对所有进入含硫污水系统的污水进行清理,减少含硫污水外 排量。工作完成后,含硫污水量由原来的150 m3/h降为50 m3/ho

⑥    加强对含硫污水系统的管理,做到含硫污水的有序排放。 立即组织对含硫污水系统进行检查,凡与含硫污水系统相连的酸 性物料管线,全部加堵盲板,严禁强酸介质进入含硫污水系统。

⑦    立即完善《兰州石化公司含硫污水排放的管理规定》,规定 含硫污水排放的管理细则,各单位不得擅自排放碱渣。

⑧   加强完善报废、停用装置的安全环保管理.制定《兰州石化 公司报废、停用装置的安全环保管理规定》。

⑨   进一步完善各项规章制度,公司组织对工业用火等26项 安全管理制度进行修订,组织对员工进行安全培训。

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