SMS与事故预防 挪威船级社航空安全与风险管理 吴雯韬 23une2011 13701255862 什么原因导致事故? 缺乏控制 基础 直接 原因 原因 事故 损失 管理体系没有 或者不全 个人因素 不符合标准的 标准不全 行为或习惯 不适当地 无意的 被约束的 伤害或 工作或体系 不符合标准的 事件 损害 缺乏 因素 环境 合规标准 总是有许多原因(先 有关的部分: 决条件) 组织必须就某些方面 为什么管理体系要有 做点什么 重点? 应用SMS预防事故 23n201101065627608 2 Linate事件中学到的SMS教训 2001年10月8日,一架MD-87从36R跑到起飞与正 在滑进跑道的SAS航空公司的一架525A飞机相撞 2架飞机上的所有机上人员和四名地面工作人员全部 遇难 SAS航空的飞行 Linate员曲解了地面控制的清除指令 从错误的跑道起飞 调查发现到许多SMS没有覆盖的疏忽和不完善方面 引发了这起事故 策划和风险评估 合规标准 操作控制 文件化 事故报告 应急计划 能力与培训 资产管理 安全调查 应用SMS预防事故 23n201101065627608 3 Valujet事件中学习到的SMS教训 1996年5月11日一架DC-9-32在迈阿密机场起飞10分钟后坠入沼泽地 5名机组人员和105名乘客全部遇难 美国运输安全委员会(NTSB)认定事故的原因是由于飞机上携带的 不当货物在D级货舱引发了一个或者多个氧气发生器而发生的火灾 NTSB认定由于组织存在SMS的多种因素和疏忽也是事故的原因 计划 安全评估 保安 能力与培训 安全文件 资产管理与设计 职业健康管理 应用SMS防事故 23n201101065627608 经验学习 SMS提供一套系统的方法论: 识别组织风险 减少组织的风险 事故学习 不断评估组织的风险 应用SMS预事 23n201101065627608 基于风险的安全管理 传统的 基于风险的 安全管理 安全管理 方针政策 监控 决策 风险评估 行动 危险源 结果 常态运营 新系统,经常性的和 根本性的改 应用SMS预防事故 23un201101065627608 管理体系模型 Continual 模型集中体现 improvement Policy 通过过程控制和基于风 Management review 险的管理系统 Planning Checking and mer corrective action Impleme ntation Monitoring and and operation Measurement) iso 14001 OHSAS 18001 cuatone enablers results pecoke Peoplk Resmlzs peliy custome Partershit Soiets geazs S9000 IS9000:2000 ion and Learning EFOM 应用SMS防事 23un201101065627608 典型的SMS模型 方针政策 目标与期望 设置要素 流程 绩效要求(谁/什么/什么时间) 标号与标准 管理程序 运营程序和习惯 持续改进闭环 要素 应用SMS预防事故 23n201101065627608 8 组织提供的服务安全吗? 明确职责与责 任人员 利益相关方了 解吗? 最高管理者 如何获得信 息? 达到何种安 全的程度? 组织如何对标 ? 如何获悉提高 安全等级? 应用SMS防事故 23une201101065627608 第一步 现状 期望 成为什么样的组织? 目前处在什么阶段? 系统化 持续改进 风险管控 应用SMS预防事故 23n201101065627608 实施的路径 现状 基准线评估 1:基准线评估 差距分析 2:差距分析 定义目标 策划 3:策划 改进 4:改进 评审 5:评审 目标的差距? 应用SMS预防事故 23un201101065627608 基准线评估-对组织进行调研了解现状 需要进行的工作: 了解员工对安全的理解 评估目前的行为习惯 建立自我认知的第一步 基准线评估 差距分析 如何进行基准线评估? 策划 关键点: 改进 采用框架性工具”流线图” 与跨区的员工进行访谈 评审 提供清晰的报告 应用SMS预防事故 23n201101065627608 评估工具一流线图 15-17个参考因素 基准线评估 差距分析 策划 改进 评审 应用SMS预防事故 23un201101065627608 报告结果 基准线评估 组织是否运行良好 差距分析 是否有持续改进的体系? 策划 组织的安全文化是什么? 最高管理层是否承诺责任? 改进 流程和培训是否完善和有效? 评审 改进对组织什么好处? 应用SMS预防事故 23n201101065627608 差距分析 十十十世界级 →十领先级 →+拓展级 →→→核心级 →→→→→无级 基准线评估 差距分析 差距分析的第一步是定义组织期望达成的目标: 策划 哪些是关键成功因素? 改进 达成未来期望需要哪些绩效的支撑? 评估 应用SMS预防事故 23n201101065627608 差距分析-目标设定 安全监测 现状 期望的状态: 基准线评估 非系统的 全面安全管理 监控型的, 数据来源科学 差距分析 凌乱的行为 预防控制 策划 The positive operating culture enables d Hectively, at different levels within the organisation, with 改进 strategic information fed to the senior levels The SMS is being measured by leading indicat data at d fferent levels within the organisation 评估 Leading and lagging data can be easily quickly result in effective chang Appropriate it d to senior manap 应用SMS防事故 23ju201101065627608 差距分析-输出 行动实施 差距 基准线评估 通过访谈得出的 差距分析 建议 策划 改进 评审 应用SMS预防事 23n201101065627608 策划积极的变革 了解与认知沟通策划 接受 基准线评估 差距分析 采纳 策划 改进策划 同化 改进 评审 关键因素-员工的参与 应用SMS防事故 2201106627608 沟通的策略与策划 hip older communication noun 1 ith cates woith ate com m S something that commy age essag or cter 基准线评估 差距分析 策划 实施全组织内的安全管理体系,影响不同层级的所有员工 沟通对实施的影响至关重要,必须协同策划沟通; 改进 沟通对维护现有的体系好的安全文化也至关重要; 评审 应用SMS预防事故 23n201101065627608 改进 项目实施的最佳效果是采用团队工作的方法: 以结果为导向而不是以任务为导向 基准线评估 基于清晰的项目要求 差距分析 问题陈述 策划 RACI表格明确职责 设置可衡量业绩的工具 改进 项目采用可重复使用的工具进行知识的转移 评审 应用SMS预防事故 23201101065627608 评审 基准线评估 差距分析 策划 贯穿整个过程的是必须通过评审保持改进,从而保证: 按照策划的要求改进 改进 为产生绩效而改进 评审 应用SMS预防事故 23u201101065627608 2 总结 组织SMS的有效性对安全风险的管控产生重要影响 现有的和将来的对ANSP和机场的规则要求越来越高, 使得SMS正式成为正式和必要的要求 实用技术在空管和其他领域的应用加强了SMS的要求 这些都是建立在现有的员工参与行动上 应用SMS防事故 23n201101065627608