珠江啤酒厂机械伤害事故的预防与调查处理 报告小组：第六小组 备注：1 第六小组成员名单： 组长：王铁标 组员：卢双 邹东欧 赵冰 周奕呈 刘洋 罗磊 张刘明 谭强 余鸿飞 指导老师：谢财良 备注：2 组员主要职责： 1.事故经过（卢双） 2. 事故等级和类别（赵冰） 3.事故报告的经过（张刘明） 4.事故调查权调查组的确定（周奕呈） 备注：3 5.事故的原因分析(邹东欧） 6.事故的责任分析(罗磊） 7.事故直接经济损失（刘洋） 8.事故预防措施（余鸿飞） 备注：4 一、事故经过 广州番禺县珠江啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封箱机等胶靴设备。为减轻职业危害的影响，企业为职工配备了防水、耳塞等劳动保护用品。2019年7月8日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丢失，为了图省事，甲用8号铅丝插入孔中，缠绕固定。 备注：5 7月22日8时30分，新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上，情急之下乙用双手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。 备注：6 事故处理完毕后，企业领导决定建立职业健康安全管理体系，引入现代化的管理理念和科学的管理方法，以提升企业的整体安全管理水平。 备注：7 二、事故的等级和类别 （一）级别 该事故属于一般事故。（事故导致1人死亡，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》造成死亡3人以下属于一般事故） （二）类别 该事故类别属于机械伤害。(根据《企业职工伤亡事故分类标准》) 备注：8 三、事故报告的经过 （一）事故现场有关人员： 事故该厂安全员在进行日常检查时，发现倒在地上的乙某，随后立即向厂长报告。 （二）生产经营单位负责人： 厂长在接到报告后，迅速启动该厂的应急救援预案，并立即如实报告番禺县人民政府安全生产监督管理部门及负有安全生产监督管理职责的有关部门。 备注：9 （三）安全生产监督管理部门及负有安全生产监督管理职责的有关部门： 该部门在接到报告后，立即赶往珠江啤酒厂，组织事故抢救工作，并立即逐级上报事故的现场情况，参加事故调查处理，定期统计伤亡情况，及时向社会向社会公布。 备注：10 四、事故调查权限 该厂事故属于一般事故，事故调查权应由番禺县人民政府负责调查。 备注：11 五、事故调查组的组成 调查组应由番禺县安全生产监督管理总局副局长李四同志任组长，番禺县人民政府副县长王五同志为副组长，县人民政府、县安全生产监督管理部门、县负有安全生产监督管理职责的有关部门、县监察机关、县公安机关、县工会、县人民检察院、番禺县安全评价公司有关专家(技术人员)为调查组成员单位。 备注：12 事故的直接原因 六、事故的原因分析 第一：乙没有系上纽扣 第二：乙未戴工作帽 第三：甲未按操作规程作业 备注：13 事故的间接原因： （1）安全培训不够、安全管理有缺陷。 （2）新职工安全教育、培训工作没做好。 （3）乙未经培训上岗； （4）检查不到位； （5）没有实行验收制度。 备注：14 七、事故的责任分析 （一）事故性质 经调查认定，番禺县珠江啤酒厂“7.22”一般机械伤害事故是一起责任事故。 （二）处理决定 （1）珠江啤酒厂领导缺乏对职工的安全上岗教育，违反五大规程“关于安全教育”的规定，对本次事故负有领导责任，法人代表刘某，作书面检查；分管安全生产的副经理金某，给予罚款的处分。 备注：15 （2）珠江啤酒厂灌装车间主任顾某，对车间的安全管理不力，对本次事故负有重要责任，给予行政警告和罚款的处分。 （3）车间专职安全员于某，对现场的安全检查监督不力，对本次事故负有一定的责任，给予罚款的处分。 备注：16 （4）维修工甲某，为图省事，私自替换零部件，造成机械不符合安全要求，对本次事故负有直接责任。 （5）操作女工乙,未按规定穿戴工作服（帽），对本次事故中负有主要责任，鉴已死亡，故免于追究。 备注：17 八、事故的直接经济损失 序 号 项 目 金额（万元） 备 注 一 人身伤亡后所支出费用 51.5万元 1 医疗费用（含护理费） 0 当场死亡 2 丧葬及抚恤费用 1.5万元 3 补助及救济费用 40万元 4 歇工工资 10万元 二 善后处理费用 35万元 5 现场抢救费用 3万元 6 清理现场费用 2万元 7 处理事故的事务性费用 10万元 8 事故罚款和赔偿费用 20万元 三 财产损失价值 15万元 9 固定资产损失价值 15万元 机器损坏 10 流动资产损失价值 0 合 计 合 计 101.5万元 备注：18 九、事故的预防措施 1.健全和落实规章制度 2.安全教育措施 3.安全防护措施 4.激励措施 备注：19 番禺县珠江啤酒厂“7.22”一般机械伤害事 故调查报告 备注：20 序言： 2019年7月22日8时30分，广州市番禺县珠江啤酒厂灌装车间发生了一起一般事故，死亡1人，事故直接经济损失约为101.5万元。 根据番禺县人民政府领导指示，县政府成立了珠江啤酒厂“7.22”一般机械事故联合调查组，调查组由番禺县安全生产监督管理局副局长李四同志任组长，番禺县人民政府副县长王五同志为副组长，县人民政府、县安全生产监督管理部门、县负有安全生产监督管理职责的有关部门、县监察机关、县公安机关、县工会、县人民检察院、有关专家(技术人员)为调查组成员单位。 备注：21 联合调查组于2019年7月23日至2019年7月30日，对事故开展调查工作。联合调查组聘请有关专家对事故进行了技术鉴定；委托番禺县安全评价公司对珠江啤酒厂的厂房的风险识别、机械设备、公司的安全管理制度进行全面的评价和评估；委托番禺英才律师事务所、番禺精算有限责任会计事务所对事故直接经济损失等进行了审计、评估和鉴定。通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下： 备注：22 一、事故概述 1.事故发生时间：2019年7月22日8时30分 2.事故发生地点：珠江啤酒厂灌装车间 3.事故类别：机械伤害事故 4.事故死亡：1人死亡 4.直接经济损失：101.5万元 备注：23 二、事故单位的基本情况 （一）集团公司概况 广州番禺县珠江啤酒集团有限公司（以下简称珠啤集团）于1985年建成投产，是一家以啤酒业为主体，以啤酒配套和相关产业为辅助的大型现代化啤酒企业，是全国文明单位、国家环境友好企业，目前，珠啤集团本部产能突破150万吨，是全球单厂最大的啤酒酿造中心，珠江啤酒是全国三大啤酒品牌之一，单一品牌销量位居全国同行第二，在中国啤酒行业中享有“南有珠江”的美誉。 备注：24 珠啤集团拥有国家级技术中心，是首家全面采用国际先进技术和装备建成的现代化啤酒企业。在全国啤酒同行中，珠啤集团首家采用低温膜过滤技术和无菌包装技术生产瓶装纯生啤酒等先进技术，填补了国内空白。珠江啤酒系列、雪堡啤酒系列产品质量优越，深受消费者欢迎，珠江啤酒勇夺中国驰名商标，蝉联中国名牌产品、绿色食品和中国酒类质量优级证书等荣誉称号。 备注：25 2019年底，珠啤集团联合世界第一大的啤酒集团--比利时英博啤酒集团等于2019年12月注册成立广州珠江啤酒股份有限公司。在未来的发展中，珠啤集团将继续采用国际先进的啤酒生产工艺和技术，研发和生产高品质的啤酒产品，与时俱进，锐意改革，不断创新，满足广大消费者的需求，创造良好的社会效益和经济效益，打造清纯珠啤、环保珠啤和效益珠啤，努力实现珠江啤酒在国内同行的五个领先，即“技术领先、质量领先、管理领先、规模领先、效益领先”，为珠江啤酒事业的宏伟目标，为广州市的经济建设而努力奋斗。 备注：26 （二）事故地点情况 事故发生在珠江啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封箱机等胶靴设备。该车间机械设备繁多，分布均不合理。 （二）死者基本情况 乙某，女，汉族，小学文化，40岁，番禺县太兴镇荔枝村人。死前系番禺县珠江啤酒厂灌装车间洗瓶机操作工，未经“三级安全教育”。 备注：27 三、事故发生经过及抢救过程 （一）事故发生经过： 珠江啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封箱机等胶靴设备。为减轻职业危害的影响，企业为职工配备了防水、耳塞等劳动保护用品。2019年7月8日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丢失，为了图省事，甲用8号铅丝插入孔中，缠绕固定。7月22日，新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上，情急之下乙用双手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。 备注：28 （二）抢救过程： 事故发生后该厂立即启动应急救援预案，迅速成立救援小组，开始实施救援。 如下图： 备注：29 备注：30 四、事故原因及性质 （一）事故直接原因： 1、维修工甲为了图省事，，用八号铅丝代替六角螺栓固定洗瓶机长轴(自制或任意改造机械设备不符合安全要求 )，造成洗瓶机不安全状态。 2、甲用铅丝替代螺栓 3、新到岗的洗瓶机操作女工未按规定扣好工作服纽扣，未佩戴工作帽，造成人的不安全行为。 备注：31 4、甲未按操作规程作业。 5、缺乏安全装置。如有的机械传动带、齿机、接近地面的联轴节、皮带轮、飞轮等易伤害人体部位没有完好防护装置；还有的人孔、投料口绞笼井等部位缺护栏及盖板，无警示牌，人一疏忽误接触这些部位，就会造成事故。 备注：32 （二）事故间接原因： 1、安全培训不够、安全管理有缺陷。 2、新职工安全教育、培训工作没做好。 3、乙未经培训上岗； 4、检查不到位； 5、没有实行验收制度。 备注：33 五、事故责任划分及处理意见 （一）事故处理结果： 1、事故单位根据事故联合调查小组的调查分析，对有关责任人作以下处理： （1）珠江啤酒厂领导缺乏对职工的安全上岗教育，违反五大规程“关于安全教育”的规定，对本次事故负有领导责任，法人代表刘某，作书面检查；分管安全生产的副经理金某，给予罚款的处分。 （2）珠江啤酒厂灌装车间主任顾某，对车间的安全管理不力，对本次事故负有重要责任，给予行政警告和罚款的处分。 备注：34 （3）车间专职安全员于某，对现场的安全检查监督不力，对本次事故负有一定的责任，给予罚款的处分。 （4）维修工甲某，为图省事，私自替换零部件，造成机械不符合安全要求，对本次事故负有直接责任。 （5）操作女工乙,未按规定穿戴工作服（帽），对本次事故中负有主要责任，鉴已死亡，故免于追究。 备注：35 六、防范措施和建议 （一）事故预防措施：1、规章制度措施。安全生产规章制度是企业安全管理的基础，其作为有效约束、控制违章指挥、违章作业这种人为不安全行为的主要措施，是各级领导、管理人员和每一个员工在安全工作上的规范标准和行为准则，而建全和落实规章制度，则是预防事故的必需条件。 备注：36 2、安全教育措施。违章作业究其根源，在于操作者安全意识的淡薄。要控制和防止违章作业，就必须认真抓好安全教育，珠江啤酒集团公司乃至下属企业公司坚持实施入厂职工三级安全教育，坚持对调岗和换岗职工的三级安全教育，提高职工的安全意识。 备注：37 3、安全防护措施。我们在控制人的不安全行为的同时，应认真积极消除机械设备的不安全状态，因为它是造成机械伤害事故的一个直接原因之一。可见，在使用机械设备过程中，必须根据其运行和操作情况，按照有关安全技术要求认真落实安全防护措施。例如，对人体可能触及的机械转动部分，传动系统，必须设置安全防护罩，从而有效地把人体与机械运动部分隔离，避免发生接触形成伤害。 备注：38 4、激励措施。在落实安全生产，预防事故发生的工作中，从集团公司到下属企业近年来，推行着“安全承包责任制”， 集团公司与下属企业和各基层单位签订《安全责任承包合同》，将安全指标分解到基层单位，实行安全目标管理。 备注：39 （二）建议 该企业职工健康安全管理体系文件应包括内容： 1、职业健康安全方针和目标； 2、职业健康安全管理的关键岗位与职责； 3、职业健康安全风险及其预防和控制； 4、职业健康安全管理体系框架内的管理方案、程序、作业指导和其它内部文件。 备注：40 谢谢大家！ 谢谢大家！ 备注：41 Thank you 拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗 备注：42