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企业生产安全事故调查报告书

  来源:安全管理网 
评论: 更新日期:2020年01月21日

1、事故简称:

2、企业名称: 行业类别:

3、企业隶属关系:

4、企业经济类型:

5、企业详细地址、邮编:联系电话:传真:

6、企业成立时间: 注册地址:经营范围:

7、行政许可证照情况:

8、事故起止时间:

9、事故发生地点:

10、事故发生时气象及自然灾害情况:气温:天气:

风向风力:其它:

11、事故归属(归责):

12、事故类别、性质和等级:

13、本次事故的经济损失情况(直接经济损失和间接经济损失):

14、事发前的主要状况(包括设备运行状况和参数,人员作业的危险程度,事发时人员、环境、设备的不安全状况):

15、事故经过(包括发生过程、扩大过程、主要违章事实、事故后果和处理情况):

16、事故报告和应急救援情况:

17、事故原因分析(包括直接原因、间接原因、扩大原因):

18、事故暴露出的问题:

19、事故影响(包括对内影响和对外部影响):

20、对事故的责任分析和对责任人的处理意见(包括责任人基本情况,责任事实认定,责任追究的法律和制度依据,给予的处分和处罚):

21、预防事故重复发生的措施,执行措施的负责人、完成期限、监督人(包括对有关管理部门的建议和意见):

22、事故调查组成员情况(包括姓名、性别、职务、职称、所在单位、联系电话、在调查组的职务、签名):

23、本次事故伤亡人员情况(包括姓名、性别、年龄、工种工龄、主管工作、任职情况、接受安全教育情况、伤害情况、伤害程度、伤残等级等情况):

24、附件及清单(包括事故现场平面图、事故照片、原始记录、工作日志、调查笔录、录像、气象资料、有关部门出具的鉴定结论和技术报告、实验和分析计算资料、经济损失统计表、成立事故调查组的文件、事故处理报告书、有关事故通报简报、处分决定、责任人书面检查材料等):

25、事故调查报告书复印件

事故调查组组长签名:

主持事故调查单位盖章(领导签字):

报告日期:   年  月

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