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大同市南郊区兴旺水泥有限责任公司“9.14”电击一般生产安全事故调查报告

  来源:安全管理网 
评论: 更新日期:2019年09月25日

2015年9月14日16时左右,大同市大春搬运有限责任公司(简称大春搬运公司)在承揽搬运大同市南郊区兴旺水泥有限责任公司(简称兴旺水泥公司)电捕焦罐过程中发生一起电击一般生产安全事故,造成2人死亡,1人重伤。死者王画冀,男,汉族,42岁,初中文化程度,唐山人,吊车车主;死者李应兵,男,汉族,48岁,初中文化程度,朔州应县人,兴旺水泥公司机修车间主任;重伤者王勇,男,汉族,41岁,初中文化程度,大同市城区人,兴旺水泥公司维修工。事故发生后,现场作业人员立即拔打了110报警和120急救电话,并对受伤人员王画冀、李应兵、王勇等三人进行了抢救,在120未赶到的情况下将三人送往同煤总医院进行抢救。王画冀、李应兵两人经抢救无效死亡,王勇全身烧伤面积2%,手术治疗。

  依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定,2015年10月12日,南郊区人民政府组织区安监局、区公安分局、区监察局、区总工会等单位成立大同市南郊区兴旺水泥有限责任公司“9.14”电击一般生产安全事故调查组(简称事故调查组),并邀请了南郊区人民检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘察、调查取证,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议,制定了防范措施,形成了事故调查报告。

  一、事故发生单位概况及电捕焦罐搬运业务概况

  1、兴旺水泥公司概况

  兴旺水泥公司成立于1998年11月,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),住所位于南郊区平旺村,法人封海龙,注册资本260万元,经营范围:普通42.5硅酸盐水泥生产。现有职工136人,其中工程师15人,管理人员10人。现有Φ3×60m干法回转窑生产线一条,年设计生产能力30万吨。

  2005年10月14日,大同市环保局通过了对南郊区兴旺水泥厂的环评批复,批复文号见同环函[2005]118号。

  公司营业执照注册号为140211200000331,登记机关为大同市工商行政管理局南郊分局,公司营业期限为1998年11月19日至2019年12月31日。

  公司组织机构代码证代码为11052396-1,登记号为组代管140211-014618,颁发单位为大同市质量技术监督局南郊区分局,有效期为2015年03月02日至2019年03月01日。

  2、大春搬运公司概况

  大春搬运公司成立于2001年6月7日,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),住所位于大同市鑫联物资市场L03号,法人郭大崇,注册资本50万元,经营范围为一般经营项目:大型设备搬运,机电设备安装(不含汽车)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

  公司法人营业执照注册号为1402002000023815,登记机关为大同市工商行政管理局,营业期限自2001年6月7日至2016年4月30日。

  公司道路运输经营许可证编号为晋交运管许可大字货140202000051号,发证机关为大同市道路运输管理处御东运管所,经营范围道路普通货物运输,有效期为2014年11月18日至2018年11月17日。

  公司组织机构代码证代码为72965523-9,登记号为组代管140200-063659,颁发单位为山西省大同市质量技术监督局,有效期为2012年05月04日至2016年04月30日。

  3、电捕焦罐搬运业务概况

  9月12日郭大崇找到兴旺水泥公司副经理冯荣喜表示想承揽搬运电捕焦罐业务,冯荣喜便带着郭大崇察看了电捕焦罐和搬运起点、搬运路线、搬运终点等情况。之后,带其见了兴旺集团公司监委会主任李翠霞,谈妥了搬运价钱为7000元,未签订书面协议。双方口头商定:大春搬运公司制定搬运计划,提供一辆30吨重的平板车、一辆10吨重的叉车、一付坦克轮和雇用一辆起吊70吨重的吊车,负责电捕焦罐的拉、运、装、卸;兴旺水泥公司负责拆电捕焦罐、焦罐上焊接铁板吊耳、起吊摘挂钩、焦罐的扶护、焦罐的半圆形托架等辅助事项。之后,郭大崇雇用了王画冀的两辆吊车,一辆起吊70吨重的吊车(晋B58160),一辆起吊25吨重的吊车,全部费用3000元。

  电捕焦罐外形尺寸:外形圆柱体,高11米,圆周直径4.2米,总重约20吨。

  铁板吊耳外形尺寸:外形小长方体上部掏圆孔,长260毫米,宽130毫米,厚12毫米,圆孔直径30毫米。四个吊耳均匀分布竖立焊接在电捕焦罐罐壁上部。

  搬运路线:起点兴旺集团焦化厂(兴旺集团总部),出厂经过一处管道,途中经过铁路下桥洞(上有铁路高压线),终点兴旺水泥公司。全程预计吊车作业4次。

  二、事故经过

  9月14日8时左右,受冯荣喜安排,兴旺水泥厂机修车间主任李应兵带着王勇、刘建华、双维、李文平等四名工人,到兴旺集团焦化厂(在兴旺集团总部)用汽焊切割固定立着的电捕焦罐,并在其罐壁上部均匀分布焊接了四个铁板吊耳。9月14日14时左右,郭大崇带领着一辆30吨重平板车和一辆10吨重的叉车,王画冀带领着吊车司机王志军(2014年6月取得特种设备操作证)、一辆起吊70吨重的吊车(晋B58160)和一辆起吊25吨重的吊车,兴旺水泥公司经理冯春、副经理冯荣喜、机修车间主任李应兵和王勇、刘建华、双维、李文平等四名工人陆续到达了兴旺集团焦化厂放置电捕焦罐地点。

  人员车辆到位就绪后开始作业,兴旺水泥公司工人现场挂吊钩时发现,先前焊接好的四个铁板吊环圆孔尺寸有些小,兴旺水泥公司工人现场用氧焊把圆孔掏大,挂好四个挂钩,王志军驾驶操作起吊70吨重吊车(晋B58160)把立在水泥台上的电捕焦罐吊到地上。接着,兴旺水泥公司工人现场用氧焊在电捕焦罐的底部突出筋板上掏了两个吊孔。之后,起吊70吨重的吊车(晋B58160)和起吊25吨重的吊车同时作业,一个吊车吊住焦罐上部两个吊耳,一个吊车吊住焦罐底部的两个吊孔,将电捕焦罐放平放到30吨重平板车上,焦罐上部朝向平板车头,焦罐底部朝向平板车尾,四个挂钩未摘。放平作业结束后,起吊25吨吊车离开兴旺集团焦化厂,不参与后边的作业。

  接着,30吨重平板车在出焦化厂时经过一根管道,期间,起吊70吨重吊车(晋B58160)吊起电捕焦罐跨过管道再放到平板车上,所有车辆及人员沿既定路线前往兴旺水泥公司对面的铁路下桥洞。

  9月14日16时左右,30吨重平板车载着电捕焦罐到达铁路下桥洞北边停下。王画冀指挥王志军驾驶起吊70吨重吊车(晋B58160)倒车停到铁路下桥洞北边,平板车的东边,于平板车及电捕焦罐平行;王画冀指挥王志军吊起平板车上的电捕焦罐约20公分,平板车向前驶过桥洞等待;平板车驶出后,王画冀继续指挥王志军往下吊放电捕焦罐,在离地面约50公分处停住。此时,为了制止电捕焦罐的摆动,王画冀、李应兵和王勇用手直接扶着电捕焦罐上部,双维和李文平用绳拉着电捕焦罐上部。与此同时,郭大崇指挥10吨重叉车载着铁板焊接的托架向电捕焦罐行进,准备将托架放到电捕焦罐的下方。紧接着,现场发出“嘭”的响声,电捕焦罐上部焊接的两个吊耳因承受不住焦罐重量带来的拉力先后被拉断,其中带着拉断吊耳的一根挂钩弹飞空中搭在铁路桥上的高压线上,使整个电捕焦罐带电,把正在用手直接扶罐的王画冀、李应兵和王勇三人击倒,紧接着电捕焦罐底部的吊孔也因承受不住焦罐的重量被拉断,随后整个电捕焦罐落到地面。事故发生后,现场作业人员对受伤人员王画冀、李应兵、王勇等三人进行了抢救,并将三人送往同煤总医院进行抢救。王画冀、李应兵两人经抢救无效死亡,王勇重伤。

  三、事故性质

  经调查认定,这起事故是一起一般生产安全责任事故。

  四、事故原因

  1.直接原因

  在起吊作业中,郭大崇、王画冀违章指挥,违规作业,盲目蛮干,导致焊接吊耳因承受不住焦罐重量带来的拉力被拉断,其中一根挂钩弹到空中搭在铁路桥上的高压线上,使整个电捕焦罐带电,把正在用手直接扶罐的王画冀、李应兵和王勇三人击倒,造成王画冀、李应兵两人死亡,王勇重伤。是这起事故的直接原因。

  2、间接原因

  ①大春搬运公司法人郭大崇和吊车车主王画冀未制定电捕焦罐搬运起吊作业方案,现场未安排专人进行安全管理,作业过程只在口头交待传达。

  ②兴旺水泥公司、大春搬运公司和吊车车主王画冀对电捕焦罐搬运起吊作业过程中安全风险认识严重不足,特别对焊接吊环、高压线附近作业存在的安全风险分析和预判不到位。

  ③作业人员安全防护不到位,安全措施落实不到位。王画冀、李应兵和王勇三人在未正确佩戴劳动防护用品的情况下,在高压线附近违规用手直接扶罐作业,导致被电击死击伤。

  ④所有从业人员安全意识淡薄,安全生产教育培训不到位,不具备本岗位必要的安全生产知识,不熟悉作业安全生产规章制度和岗位安全操作规程,对身边的安全隐患不知悉。

  五、事故责任认定与处理建议

  1、吊车车主王画冀在指挥吊车作业时,使用焊接吊耳起吊20吨焦罐,对用手直接扶罐作业未加制止并参与其中,盲目蛮干,导致事故的发生,是这起事故的直接责任人。因死亡不予追究。

  2、大春搬运公司法人郭大崇违章指挥,在搬运起吊作业前,未制定具体作业方案,凭经验提出让兴旺水泥公司在电捕焦罐上焊接四个吊耳,未提示安全注意事项,安全意识淡薄,风险隐患预判不足,导致事故的发生,是这起事故的直接责任人。依据《安全生产法》第九十二条第一项,建议给予郭大崇上一年年收入(1.247万元)30%的行政罚款,计0.374万元。

  3、大春搬运公司发生一般生产安全责任事故,依据《安全生产法》第一百零九条第一项,建议给予大春搬运公司行政罚款20万元。

  4、王庆,男,汉族,山西浑源人,1959年5月24日生,高中文化,中共党员,现任兴旺水泥公司办公室主任,负责公司安全监管工作,不正确履职,对未采取安全防护措施和违反操作规程的行为缺位失察,对这起事故应负一定责任,建议所在党组织给予党内严重警告处分。

  5、冯荣喜,男,汉族,山西大同人,1968年8月10日生,中专文化,现任兴旺水泥公司副经理,未能正确履职,现场安全管理不到位,风险隐患预判不足,人员安全防护措施不落实,对这起事故应负领导责任,建议所在公司给予行政免职处理。

  6、兴旺水泥公司经理冯春未依法履行安全管理职责,依据《安全生产法》第九十二条第一项,建议给予冯春上一年年收入(2.593万元)30%的行政罚款,计0.778万元。

  7、兴旺水泥公司发生一般生产安全责任事故,依据《安全生产法》第一百零九条第一项,建议给予兴旺水泥公司行政罚款30万元。

  以上行政罚款由南郊区安监局负责落实,以上企业人员行政处理由本企业负责落实。

  六、防范措施

  1、兴旺水泥公司、大春搬运公司要加强施工组织和现场操作管理。在进行吊装等危险作业时,要作好吊装作业方案,制定出切实可行的吊装方法和安全措施,保证作业安全,避免盲目施工。在作业前,要将吊装作业方案的操作人员进行交底。在作业中,要安排专人进行现场安全管理。

  2、兴旺水泥公司、大春搬运公司要建立健全安全生产规章制度和岗位安全操作规程,在作业过程中要监督从业人员严格执行安全操作规程,制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

  3、兴旺水泥公司、大春搬运公司要对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员 具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安 全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

  4、兴旺水泥公司、大春搬运公司必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防 护用品,并监督从业人员正确佩戴、使用劳动防 护用品。

  5、兴旺水泥公司、大春搬运公司要立即在本单位开展一次安全大检查工作,建立安全大检查隐患排查治理台账,杜绝“三违”现象和监管盲区。要将此次事故情况通过全厂,深刻汲取此次事故教训,举一返三,严防事故的再次发生。

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