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甘肃金川金顶汇新材料科技有限公司“6.1”事故调查报告

  来源:安全管理网 
评论: 更新日期:2019年09月24日

 2015年6月1日约15时50分,甘肃金川金顶汇新材料科技有限公司在金川集团粉体材料有限公司铜粉车间进行水泵安装作业时发生一起触电事故,造成1人死亡。

  事故发生后,甘肃金川金顶汇新材料科技有限公司电话向金昌市安监局进行了报告,接报后市安监局立即组织人员赶赴现场进行勘查,并成立了由市安监局、公安局、总工会、检察院、金川区安监局等单位参加的事故调查组,同时,聘请专家成立专家组,对事故进行技术分析。

  一、事故相关单位基本情况

  (一)甘肃金川金顶汇新材料科技有限公司(以下简称金顶汇公司)基本情况

  金顶汇公司,成立于2014年5月5日,持有金昌市工商行政管理局颁发的营业执照,注册号为62030000003270(1-1),法人张池澜,经营范围:粉未冶金产品研发生产销售、有色金属综合利用及技术开发。在金川集团公司二厂区范围内建设年产5000吨铜铁复合粉生产线。

  (二)金川集团粉体材料有限公司(以下简称粉体材料公司)基本情况

  粉体材料公司成立于1988年11月,是金川集团股份有限公司的全资子公司。主要经营业务范围是镍、铜化工盐类产品及相关合金和氧化物粉末产品、新型电池材料产品的研发及制造等。

  二、事故经过和抢救过程

  (一)事故发生经过

  2015年5月,金顶汇公司5000吨/年铜铁复合材料项目基本建成,按照该项目的设计要求,该项目投产后产生的废水将排入粉体公司的污水管网(粉体公司的铜粉车间位于该项目附近),因为该项目产生的污水中含有稀酸,粉体材料公司部分污水管道(无缝钢管)存在隐患,经金顶汇公司与粉体材料公司沟通,粉体材料公司同意由金顶汇公司更换为PE管道,并在粉体材料公司铜粉车间安装水泵。2015年5月27日,金顶汇公司与海梓圆签订建设工程施工合同,约定由海梓圆负责铜粉复合粉车间综水处理外网PE管道延粉体公司铜粉车间管桥架施工,并对铜粉车间管桥架部分废弃障碍管道进行拆除,海梓圆签了施工安全保证书。5月28日,金顶汇公司办公室主任王富生等人到粉体材料公司铜粉车间对接排污管道连接事宜,铜粉车间主任陈集云安排班长高泽会协调相关工作。

  6月1日14时左右,海梓圆和孙天江(海梓圆临时找来帮忙的)带着干活用的工具到铜粉车间,海梓圆、孙天江和王富生到金顶汇公司的车间推老虎车,去拉水泵,把水泵拉到铜粉车间,又返回金顶汇公司拉脚手架,并取了2条安全带和一盘带插线板的电缆及扳手一并拿到铜粉车间,王富生离开了现场。然后海梓圆把拿来的电缆拆开,一头接在铜粉车间检修配电箱里。约15时30分,海梓圆、孙天江把水泵抬着放好,然后开始上水泵两头的法兰,由海梓圆负责上螺丝。约15时50分,在紧螺丝时忽然啪的响了一声,从污水罐穿进铜粉车间的PE管道与法兰连接处(原粉体材料公司建设)断开,并开始冒水,海梓圆说跑,海梓圆、孙天江就一起跑到安全出口,孙天江在安全出口叫铜粉车间的职工帮着关一下水,询问总阀门在哪。海梓圆跑到车间外面去关总阀。孙天江问海梓圆能不能关住,海梓圆说锈死了关不住。然后海梓圆跑到靠里的窗户,并翻越进来,该位置正是管道冒水的位置,地上已经全是水,海梓圆跳进来以后喊了一声有电,就又往外跑,跑了几步,就趴在旁边管子(PE材料)上不动了,孙天江看海梓圆手还在动,就叫了海梓圆几声,海梓圆没有回答。

  (二)抢救过程

  孙天江喊铜粉车间的职工,帮着关一下电,高玉刚(粉体材料公司电工)到配电室,把电断了。孙天江让铜粉车间的人帮着抬一下人,铜粉车间现场人员表示不确定是否有电,不敢进去,都没进去。孙天江去找王富生,没有找到,就返回铜粉车间站在安全的地方喊海梓圆,海梓圆还是没反应。约16时01分,孙天江遇到王富生,王富生让孙天江用手机拨打了120。这时金顶汇公司和粉体材料公司的领导都来到现场,经确认已断电后,孙天江和王富生等人一起进去把海梓圆抬出来,平放在车间门口,王富生给海梓圆做了简单的急救。大约16时10分,120急救车到现场,急救人员给海梓圆做了心电图,又看了看说没救了。这时水已经流到车间外面了。王富生等人怕水流到海梓圆身上,就一起把海梓圆抬到车间门对面的平台上。

  三、事故发生时间:2015年6月1日约15时50分

  四、事故发生地点:金川集团粉体材料有限公司铜粉车间

  五、事故类别:触电

  六、事故伤亡人员情况

  事故造成海梓圆死亡。海梓圆,男,汉族,身份证号为620111197803270015,家庭住址:甘肃省金昌市金川区金谷里丽景苑1栋5单元202号。

  七、事故直接经济损失:55万元

  八、事故性质:生产安全责任事故

  九、事故原因分析

  (一)直接原因

  根据专家组意见:作业人员海梓圆将插座直接接在没有漏电保护器的支路空开上,且将插座放置于地面,造成跑液(污水)时,电源插座侵泡在水中,导致溢水长时间带电,造成海梓圆触电是导致此次事故发生的直接原因。

  (二)间接原因

  1.金顶汇公司污水管道更换和水泵项目工程发包不规范,且作业人员安全意识淡薄,在现场跑液后处置不当,是导致此次事故发生的主要原因。

  2.事发现场污水储罐(原为粉体材料公司所有,已停用多年,现借给金顶汇公司使用)总阀锈死、关闭不严;海梓圆所接空气开关(属粉体材料公司铜粉车间所有)无漏电保护器,所使用的插线板未带漏电保护器,安全设施存在隐患,是导致此次事故发生的重要原因。

  3.粉体材料公司对金顶汇公司作业人员进入铜粉车间作业安全管理不到位,检修电源箱未上锁,致使海梓圆在无漏电保护器的空气开关上私接电源,且使用未带漏电保护器插线板,是导致此次事故发生的又一重要原因。

  十、事故责任认定及处理建议

  (一)海梓圆,污水管道更换及水泵项目承包人,安全意识淡薄,违规连接电源,施工过程中安全防护措施不到位,对此次事故的发生负有直接责任。鉴于海梓圆在此次事故死亡,建议不予责任追究。

  (二)王富生,金顶汇公司办公室主任(负责安全管理工作),对外来施工人员现场安全管理不到位,未及时发现和制止施工人员违规作业行为,对此次事故的发生负有重要责任。建议金顶汇公司依照企业相关规定予以责任追究。

  (三)高泽会,粉体材料公司铜粉车间班长,对金顶汇公司作业人员进入铜粉车间作业安全管理不到位,未及时发现和制止违规作业行为,对此次事故的发生负有重要责任,建议粉体材料公司依照企业相关规定予以责任追究。

  (四)高玉刚,粉体材料公司电工,对铜粉车间配电箱管理不到位,未及时发现金顶汇公司作业人员违规行为,对此次事故的发生负有重要责任。建议粉体材料公司依照企业相关规定予以责任追究。

  (五)甘肃金川金顶汇科技有限公司,落实安全生产主体责任不到位,对此次事故的发生负有主要责任。法人、总经理张池澜,作为本单位安全生产第一责任人,且直接负责安全管理工作,项目发包不规范,对发包工程安全生产管理不到位,对此次事故的发生负有主要领导责任。依照《中华人共和国安全生产法》第一百零九条规定,建议对金顶汇公司行政处罚25万元,张池澜向董事会做出书面检查,并依照企业相关规定予以责任追究。

  (六)金川集团粉体材料有限公司安全管理存在漏洞,铜粉车间对进入本单位作业的外来单位施工人员安全管理不到位,对此次事故的发生负有管理责任。粉体材料公司铜粉车间主任陈集云,对车间现场安全管理不到位,未及时发现金顶汇公司作业人员违规行为,未及时排查治理铜粉车间用电安全隐患,对此次事故的发生负有重要领导责任,建议粉体材料公司依照企业相关规定予以责任追究。

  十一、事故防范措施

  (一)甘肃金川金顶汇科技有限公司必须严格落实企业安全生产主体责任,严格按照国家规定发包和管理建设项目,加强现场安全管理,认真组织开展安全教育培训,将外来人员纳入本企业安全管理范围,杜绝类似事故再次发生。

  (二)金川集团粉体材料有限公司必须加强现场安全管理,对进入本公司的外来施工单位加强监督检查,严格执行本单位安全管理制度和操作规程。及时排查治理安全隐患,依照规范管理配电箱等电气设施,消除各类用电安全隐患。

  (三)金川集团股份有限公司要严格依照国家安全生产法律法规,加强对子公司和招商引资(合资)企业的安全管理,积极推进子公司和招商引资(合资)企业安全文化建设,提升安全管理水平。

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