安全管理网

抚顺铝业有限公司“9•6”触电死亡一般事故调查报告

  来源:安全管理网 
评论: 更新日期:2019年09月13日

2014年9月6日13时40分左右,抚顺铝业有限公司电解一厂发生触电事故,造成一人死亡,直接经济损失80万元。

事故发生后,市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长,市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “9•06”事故调查组(以下简称调查组)。调查组通过现场勘察和对相关人员的调查询问,收集了有关物证、书证,现已查清了事故发生的经过、原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下:

一、事故责任单位基本概况

抚顺铝业有限公司,公司类型:有限责任公司(法人独资),法定代表人:田福泉,公司住所:抚顺市望花区鞍山路东段6号,注册号:210400000053050,注册资本:人民币壹拾壹亿肆仟万元,公司经营范围:铝冶炼、有色冶金炉砌筑安装,黑有色金属结构制作,有色金属压延,阳极糊、冶金用炭素制品制造等。

二、事故发生经过和事故救援情况

2014年9月6日13时30分左右,抚顺铝业有限公司电解一厂一工区四班班长王洪山按区长王顺指派,带领电解工姚军、崔秀成到1015#槽B面地沟清理物料,先用铁锹(木头把儿)将物料攒堆,再装入氧化铝袋子。13:40分左右清理一袋物料准备收工,王洪山从烟道端往出铝端蹲走,姚军、崔秀成听到王洪山喊了一声“过我一下”(意思为“电我一下”)。姚军、崔秀成回头一看发现王洪山先坐在地面上,后仰倒,且口吐白沫,意识不清醒。崔秀成负责看护,姚军上地(槽)面向区长王顺和副区长王宏强报告情况。随后三人立即下到地沟,对其进行心脏复苏按压抢救,同时,王顺打电话向电解一厂厂长封同会报告情况。封同会厂长立即告诉王顺叫救护车并迅速赶赴现场。王顺马上拨打120急救电话。在王顺打电话的同时,其他人员将王洪山转移到地沟出铝端通廊处,继续在医生电话指导下进行心肺复苏按压、人工呼吸抢救。14:03分,封同会厂长向季海军副总经理报告情况,季海军副总经理和相关部门人员立即赶赴现场。14:10分左右,120救护车赶到现场,对王洪山进行紧急抢救,14:30分抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓 名 年龄 性别 文文化程度 职 务 伤害部位 伤伤害程度

王洪山 39岁 男 技 高中 作电解班长 全 左大腿触电 死 死亡

本次事故损失工作日:6000天,直接经济损失80万元。

四、事故发生原因及事故性质

(一)直接原因

经现场调查勘察,2014年9月10日动力厂当日电解系列对地绝缘监测表计显示数据:电解一厂,正对地124V,负对地673V,电解一厂电解铝系列母线存在零点(中点)漂移;电解一厂地沟空间狭小(电解槽槽底距地面仅有70-95cm),有大量连片冷凝铝、物料、各种金属导体等堆积,尤其是事故现场有一根竖立在地面冷凝铝中的长65cm的铁丝。9月11日测量事发点电解槽槽底与铁丝之间的电压为337V,与抚顺铝业9月7日测试电压基本吻合。以上说明事故现场地面(大面积冷凝铝)带电。

电解一厂电解铝系列母线存在零点(中点)漂移,同时槽下部存在连片冷凝铝、物料等堆积,会造成事故点地面(覆盖着铝的)与槽壳底部形成电位差,造成环境不安全状态。王洪山在蹲走过程中,观察瞭望不足,安全确认不到位,凝固在铝中的铁丝穿透非作业防护服,身体上部接触电解槽带电槽壳,形成电流回路,身体过电,这是造成此起事故的直接原因。

(二)间接原因

1、抚顺铝业电解槽对地绝缘管理制度执行不好,电解一厂、动力厂和生产部对电解槽对地绝缘破坏的危险性认识不足。动力厂对正负接地电压长期出现异常习以为常,没有及时向相关部门上报电解一厂电解槽绝缘对地电压异常情况。

2、电解一厂现场管理严重缺失,安全生产隐患排查治理未按规定执行。一是危险源辨识不充分,未识别到地沟内大量连片冷凝铝、物料等堆积是隐患;二是隐患排查关于设备和劳保穿戴方面居多,对操作过程中人的危险行为、现场物的危险状态和设备设施安全等方面排查治理不足;三是作业漏料严重,不按规定及时清理,导致地沟存在安全隐患。

3、电解一厂安全教育培训不到位,培训效果不佳。员工对清理地沟作业操作规程不熟悉, 作业人员进入槽底清料没有进行有效的安全确认,没有发现和清理连电物(铁丝)。

(三)事故性质

调查组经过认真调查分析,认定此起事故是生产安全责任事故。

五 、事故责任者的认定及对事故责任者、事故单位的处理意见

1、抚顺铝业有限公司电解一厂一工区四班班长王洪山。违章操作,进入槽底清料没有进行有效的安全确认,没有发现和清理连电物(铁丝);未按规定穿戴劳动防护用品(电解作业服),对本起事故的发生负直接责任。因其在该起事故中死亡,建议对其免予处罚。

2、抚顺铝业有限公司电解一厂一工区区长王顺。现场负责人,违反《抚顺铝业第一电解厂清理地沟安全操作规程》第3.4条 “现场和行走通道必须畅通无杂物”之规定,未认真履行安全管理职责,未及时组织人员清理地沟内物料,地沟有大量连片冷凝铝、物料、各种金属导体等堆积,造成环境不安全状态,导致事故发生,对本起事故负主要责任。建议免去其电解一厂一工区区长职务并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,给予其罚款3000元的行政处罚。

3、抚顺铝业有限公司电解一厂副厂长冯广利。分管安全生产、现场管理工作,隐患排查和人员教育培训不到位,现场管理脏乱差,未认真履行安全管理职责,对本起事故负直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议给予其罚款5000元的行政处罚。

4、抚顺铝业有限公司电解一厂厂长封同会。作为本单位安全生产第一责任人,负责一厂全面工作,安全检查和隐患治理制度落实缺失,对本次事故负主要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议给予其罚款7000元的行政处罚。

5、抚顺铝业有限公司动力厂副厂长刘新臣。对正负接地电压长期出现异常习以为常,没有及时向相关部门上报电解一厂电解槽绝缘对地电压异常情况,对长期存在隐患未能予以重视,对本起事故负次要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议给予其罚款4000元的行政处罚。

6、抚顺铝业有限公司安全环保部经理代军。负责部门全面工作,生产现场和安全管理不到位,对此起事故负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议给予其罚款2000元的行政处罚。

7、抚顺铝业有限公司副总经理季海军。作为主管安全生产的领导,履行职责不到位,对本事故负有一定领导责任。建议给予其行政警告处分。

8、抚顺铝业有限公司,作业现场、安全管理不到位,发生死亡事故,负有责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定,建议给予该公司罚款15万元的行政处罚。

六、事故防范及整改措施

1、抚顺铝业要完善电解槽对地绝缘管理制度,严格落实各相关单位的职责,并确保执行到位、检查整改到位;要完善对电解槽正负接地电压登记记录和信息反馈制度,并按制度执行,消除环境的不安全状态。

2、抚顺铝业要加强隐患排查治理系统建设,电解厂组织班组对所有作业活动展开全面危险源辨识。做好隐患治理,确保隐患闭环管理。要制定安全防范措施,立即着手彻底清理电解槽下部堆积的冷凝铝等物料,包括槽周围母线的杂物,并完善相关规定,保持定期清理槽下料长效机制。在未彻底清理电解槽下部堆积的冷凝铝等物料前,将清理地沟作业纳入危险作业管理,清理前进行危险作业审批和技术交底,确认安全后方可开工,并在现场设专人监护。

3、加强员工安全技能培训和劳动防护用品管理;加强安全管理人员和班组长安全培训;将分厂安全教育培训工作纳入考核并检查执行,确保各级人员具有安全风险意识和安全技能;加强劳动防护用品监督检查,及时纠正和查处违章现象,确保员工着装标准化,消除人的不安全行为。

网友评论 more
创想安科网站简介会员服务广告服务业务合作提交需求会员中心在线投稿版权声明友情链接联系我们
©  安全管理网   
运营单位:北京创想安科科技有限公司
联系电话:    E-mail:safehoo@163.com
京ICP备18049709号    京公网安备 11010502035057号