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云龙区“03.21”高处坠落事故调查报告

文档来源: 徐州市应急管理局
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更新时间: 2021年03月11日
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云龙区“03.21”高处坠落事故调查报告 2020年3月21日11时左右,徐州市新城区塘坊小学扩建 项目工地发生一起高处坠落事故,1人在事故中死亡,直接损失 100余万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,该起 事故属一般安全生产事故:经区政府批准,3月21日成立了由 区应急管理局牵头,区监委、区总工会、新城区公安分局、区应 急管理局等有关部门同志参加的徐州市新城区塘坊小学扩建项 目工地“3·21”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组), 同时邀请了3名专家共同开展调查工作。 事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是的原则,通 过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析,查明了事故发生 的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失,认定了事 故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议, 并提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下: 一、事故基本情况 (一)事故发生时间地点 2020年3月21日中午11时左右,徐州市新城区塘坊小学 扩建项目工地发生一起高处坠落事故;瓦工吴振山从高约5.8米 的脚手架上坠落,送到新城区中心医院抢救无效死亡。 1- (二)死亡人员情况 吴振山,汉族,男,63岁;工种:瓦工:出生年月:1956 年6月30日,身份证号:320323195606302416,籍贯:江苏徐 州。家庭住址:江苏省云龙区潘塘小坝村2队249号。 (三)相关单位概况 建设单位:徐州市新城区国有资产经营有限责任公司; 成立时间:2004年2月11日:法定代表人:手孝泉; 经营范围:经营新城区城市建设发展过程中形成的各类国有资 产;房地产投资、开发,建筑工程施工,房屋装饰,水电安装;建筑 材料、装饰材料、普通机械及器械销售;物业管理与维护。 监理单位:徐州市华升建筑工程监理有限公司; 成立时间:2000年05月30日;法定代表人:孙广; 经营范围:工程项目管理;工程监理;招投标代理服务;工 程造价咨询及评估服务;工程项目的预决算、审计咨询服务;全 过程工程咨询服务;工程技术咨询服务;建筑节能技术咨询服务; 数字化档案建设;建筑信息化技术咨询服务。 施工单位:南通华新建工集团有限公司; 成立时间:1998年05月12日;法定代表人:陶宝华; 经营范围:建筑工程施工总承包特级;市政公用工程施工总 承包一级;起重设备安装工程专业承包壹级;机电设备安装工程 2 专业承包一级;建筑装修装饰工程专业承包一级;地基与基础工 程专业承包一级;钢结构工程专业承包一级;公路工程施工总承 包叁级;铁路工程施工总承包叁级;航道工程专业承包二级;环 保工程专业承包二级;消防设施工程专业承包二级;勘察设计; 房地产开发;承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目、 对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员;国际国内商贸代理 服务:自营各类商品的进出口业务:混凝土预制构件生产与销售: 园林绿化服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可 开展经营活动) (四)徐州市新城区塘坊小学扩建项目工程概况 建设规模:新城区塘坊小学扩建项目的园区景观、绿化、土 方、部分亮化等工程。占地面积为38000平方米,总建筑面积为 19000平方米。 建设地点:新城区湘江路以南、经23路以东、纬17路以北、 沟棠路以西。 计划工期:2020年3月1日至2020年12月25日。 二、事故经过 2019年9月,徐州市新城区塘坊小学扩建项目工地开始施 工;2020年3月20日,瓦工班组在班组长娄爱民带领下共10 余人到该项目工地风雨操场二楼平台进行砌墙施工作业。其中吴 振山、肖玉君和吴振超3个人为一组,主要施工内容是运料即装 砖、拉灰(混凝土)。2020年3月21日上午6时30分,吴振 山、肖玉君和吴振超3人继续到风雨操场进行运料施工;施工部 位为风雨操场西侧墙外二楼平台,当日3人位置分别为肖玉君在 平台上向灰桶里装混凝土,吴振超负责把装在灰桶里的混凝土倒 在吴振山小推车里,吴振山在风雨操场西墙内侧脚手架上推着小 推车,小推车装满后,然后由吴振山在风雨操场西墙内侧脚手架 上推到砌墙部位。约11时,吴振超把小推车装满,吴振山推车 在风雨操场西侧脚手架上从北向南走;吴振超提醒吴振山,脚手 架南侧(风雨操场西脚手架)不能走(那边脚手架上的板子拆了), 让他从风雨操场北侧向东走;吴振山未听其劝阻。稍后,吴振超 在风雨操场西墙外听到风雨操场上有人喊“有人从架子上掉下来 了”。在风雨操场西侧地面,吴振山身体平躺稍向南侧,头东脚 西,面朝上,头向南歪,鼻子和嘴向 外出血,安全帽在头东侧约50公分处 电话,15分钟后由120急救车辆送 到新城区中心医院抢救。 三、调查情况 (一)现场勘察事故发生现场, 小推车位于风雨操场平台西侧防护脚手 吴振山从该处坠落。 事故现场脚手架水平防护不足,仅有方木、跳板,未铺设木工板。 脚手架水平防护:通道底面采用方木(40×88毫米)作为纵向水 平支撑上铺木工板(1830×910×14.5毫米)、部分采用方木间 夹有跳板(4000×270×50毫米),方木、跳板、木工板均未进 行固定,且未进行满铺,间隙较多靠西侧约有28厘米空洞。 原苋店 0.28米 事发时当事人坠落的位置, (车轮滑落空档处) 洞口宽度为0.28米; 受伤人员送新城区中心医院 抢救,人员坠落地面仍有血 迹留存。 事故发生处脚手架仅有 方木、跳板支撑,北侧 为加盖防护盖板 防护盖板处。 因该处脚手架不作为 施工 施工现场,所以距1.45 米 米高度,设置钢管横 管。瓦工吴振山强行 从横置钢管下通过。 事故发生后,施工单位在该 处增设禁止通行安全警示牌。 (二)情况调查 1.施工管理 架子工班组对风雨操场西侧脚手架搭设时未做水平防护, 瓦工班组自行对风雨操场西侧脚手架搭设水平防护,因其在该处 进行砌墙施工时,工作场所在墙外,所以对西墙内侧脚手架水平 防护搭设时存在“该处不使用,有板就铺,无板就不铺”的想法, 造成风雨操场西墙内侧脚手架水平防护不足。 3月19日安全员对风雨操场连廊二层施工班组进行安全交 底,要求“在操作之前检查操作环境是否符合安全要求,道路是 否畅通,安全设施和防护用品是否安全,经检查符合要求后才可 施工”。对该项工作未检查落实,导致事故现场“风雨操场连 廊二层施工”仍然存在“操作环境不符合安全要求,道路不畅通, 安全设施和防护用品未达到安全标准”。 风雨操场脚手架施工未按施工方案搭设,施工管理方未能 及时发现并整改。安全员发现存在问题,但因为“搭好了就同意 验收了”,未按规定上报整改。 总包单位南通华新建工集团有限公司对施工人员在防护脚 手架上违章施工作业,不能及时发现并制止。 2.监理管理 对风雨操场脚手架未按施工方案搭设验收把关不严,对不 符合施工方案通过验收,在日常巡查监管过程中未发现事故发生 8- 处双排脚手架没有按照专项施工方案搭设。 风雨操场脚手架为年前2020年1月中旬搭设完成,2020年 2月底复工,每天进行巡查,未能及时发现事故发生防护脚手架 存在安全隐患。监理工程师单辉于3月17日左右发现事故发生 处存在水平防护问题,通知栋号长王工进行处理,栋号长王工在 工作群里发了通知,但没有检查落实。3月19日,监理工程师 单辉对安全隐患点进行复查,发现隐患未整改,口头督促栋号长 王工进行整改,没有下达监理通知单。 3.其他 对此案调查中发现建设单位存在施工手续不全的违法行为。 四、事故原因及性质 (一)直接原因 死者吴振山安全意识淡薄,在施工条件未达到安全保证的情 况下仍然冒险进行高处作业是本起事故发生的直接原因。 违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第 5.2.3条“严禁在未固定、无防护设施的构件及管道上作业或通 行;”第3.0.4条“应根据要求将各类安全警示标志悬挂于施工 现场各相应部位,夜间应设红灯警示。高处作业施工前,应检查 高处作业的安全标志、工具、仪表、电气设施和设备,确认其完 好后,方可进行施工。”第3.0.5条“高处作业人员应根据作业 的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品,并应按规定正确 佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”。 (二)间接原因 (1)施工总包单位南通华新建工集团有限公司架子工班组 擅自更改已验收的脚手架,改变脚手架用途,存在安全隐患,导 致现使用的脚手架搭设不符合规范要求 违反建设部行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术 规范》(JGJ130-2016)第7.3.12条“作业层、斜道的栏杆和挡 脚板的搭设应符合下列规定:1.栏杆和挡脚板均应搭设在外立杆 的内侧;2.上栏杆上皮高度应为1.2m;3.挡脚板高度不应小于 180mm;4.中栏杆应居中设置。”第7.3.13条“脚手板的铺设应 符合下列规定:1.脚手板应铺满、铺稳,离墙面的距离不应大于 150mm;2.采用对接或搭接时均应符合本规范第6.2.3条的规定; 脚手板探头应用直径3.2mm的镀锌钢丝固定在支承杆件上;3. 在拐角、斜道平台口处的脚手板,应用镀锌钢丝固定在横向水平 杆上,防止滑动。” 违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第 3.0.2条“高处作业施工前,应按类别对安全防护设施进行检 查、验收,验收合格后方可进行作业,并应做验收记录。验收可 分层或分阶段进行。” -10- (2)施工总包单位南通华新建工集团有限公司瓦工班组在 没有经过验收的架体上进行施工作业。 违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第 6.1.1条“操作平台应通过设计计算,并应编制专项方案,架 体构造与材质应满足国家现行相关标准的规定;”第3.0.2条 “高处作业施工前,应按类别对安全防护设施进行检查、验收, 验收合格后方可进行作业,并应做验收记录。验收可分层或分阶 段进行。” (3)施工总包单位南通华新建工集团有限公司缺少对施工 现场安全生产过程的监督检查。未对存在重大隐患的部位进行封 闭,阻止人员作业施工。 违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016) 第6.1.5条“操作平台使用中应每月不少于1次定期检查,应 由专人进行日常维护工作,及时消除安全隐患。” (4)施工总包单位南通华新建工集团有限公司交底不明确 违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第 3.0.3条“高处作业施工前,应对作业人员进行安全技术交底, 并应记录。应对初次作业人员进行培训。” (5)架子工班组在未经许可的情况下,私自拆改已经验收 使用的脚手架作业平台,且私自拆改后的脚手架作业平台未经验 -11- 收,不满足《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》 (JGJ130-2016)的要求。 (6)瓦工班组员工安全教育落实不到位,致使吴振山(死 者吴振山)安全意识淡薄,在施工条件未达到安全保证的情况下 且不听劝阻仍然冒险进行高处作业。 (7)监理单位徐州市华升建筑工程监理有限公司现场安全管 理存在漏洞,日常安全监管巡查中,近2个月的时间内,未发现 事故发生处双排脚手架没有按照专项施工方案搭设、被擅自加 宽,并进行制止和要求组织整改。 (三)事故性质 这是一起建筑施工安全管理不到位,导致施工环境安全防 护不足,施工人员违章作业发生的安全生产责任事故。 五、事故责任人及责任单位处理建议 (一)对有关责任人的处理建议 1、吴振山,南通华新建工集团有限公司瓦工班组施工人 员,未按照施工标准在防护脚手架违章冒险作业。对这起事故负 有主要责任,鉴于吴振山在事故中死亡,不予追究其责任。 2、陶宝华,南通华新建工集团有限公司法人。公司内部管 理有漏洞,履行安全生产管理职责不力,导致徐州市新城区塘坊 小学扩建项目安全管理混乱。对事故发生负有领导责任,依据《中 -12- 华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定,建议云龙 区应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款。 3.朱伯俊,南通华新建工集团有限公司塘坊小学扩建工程 项目经理;对其所承担的建设工程未进行专项安全检查,没有发 现事故发生地的脚手架未按照专项施工方案搭设,未能及时消除 建筑施工安全事故隐患。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条第一项、第三项“生产经营单位及其主要负责人或者 其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位 处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员 处1000元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管 理规定作业的;(三)发现从业人员违章作业不加制止的;”之规 定。建议由云龙区应急管理局依法对其行政处罚。 4.吴继田,徐州市华升建筑工程监理有限公司新城区塘坊小学 扩建项目总监理工程师;徐州市华升建筑工程监理有限公司在对 施工现场监理工作中,未及时发现事故发生处双排脚手架没有按 照专项施工方案搭设、被擅自加宽,并进行制止和要求组织整改; 其对施工现场监理工作未尽责负有领导责任。违反《建设工程安 全生产管理条例》第14条第3款“工程监理单位和监理工程师 应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,并对建设 工程安全生产承担监理责任”;依据《安全生产违法行为行政处 罚办法》第四十五条第一项、第三项“生产经营单位及其主要负 -13- 责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产 经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他 有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程 或者安全管理规定作业的;”之规定。建议由云龙区应急管理局 依法对其处9000元人民币的罚款。 5.单辉,徐州市华升建筑工程监理有限公司专职监理工程 师;在日常安全监管巡查中,未及时发现事故发生处双排脚手架 没有按照专项施工方案搭设、被擅自加宽,并进行制止和要求组 织整改。违反《建设工程安全生产管理条例》第14条第3款“工 程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性 标准实施监理,并对建设工程安全生产承担监理责任”;依据《安 全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第三项“生 产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给 予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款, 对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚 款:(三)发现从业人员违章作业不加制止的;”之规定。建议由 云龙区应急管理局依法对其处5000元人民币的罚款。 6.张黄建,南通华新建工集团有限公司安全员;在日常安全 监管巡查中,发现事故现场隐患未能及时督促完成整改,对事故 的发生负有一定的责任;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 -14- 第四十五条第一项之规定,建议云龙区应急管理局对其处5000 元人民币的罚款。 7.刘恒超,南通华新建工集团有限公司架子工班组负责人, 建筑架子工证号:苏C022016000278。擅自更改已验收的脚手架, 改变脚手架用途,存在安全隐患,导致现使用的脚手架搭设不符 合规范要求。违反《江苏省建筑施工特种作业人员管理暂行办法》 第十九条第一款“特种作业人员应当履行下列职责:严格遵守国 家有关安全生产规定和本单位的规章制度,按照安全技术标准、 规范和规程进行作业;”建议由徐州市住房与城乡建设局对其 处吊销其“建筑特种作业操作资格证”的行政处罚。 8.娄爱民,南通华新建工集团有限公司瓦工班组负责人;在 作业现场监护不到位,对事故的发生负有一定的责任,建议南通 华新建工集团有限公司对其进行处理。 (二)对有关责任单位的处理建议 1、南通华新建工集团有限公司;该公司在徐州市新城区塘 坊小学扩建项目安全管理混乱,安全生产管理制度落实不力,各 级管理人员未尽职履行安全生产监管责任,对施工人员擅自改变 施工方案、现场存在安全隐患不能及时发现并整改,对该起事故 的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百零九条第一项之规定,建议云龙区应急管理局依法对其处以 -15- 20万元以上35万元以下罚款的行政处罚。 2、对此案调查中发现建设单位存在施工手续不全的违法线 索移交徐州市住房与城乡建设局进行调查处理。 六、事故教训及防范措施 这起事故暴露出施工事故单位对现场安全管理存在漏洞, 安全管理措施落实不到位。施工人员违章作业、冒险施工安全意 识淡薄,现场管理人员不能及时发现安全隐患及时督促整改等问 题。为吸取事故教训,有效预防和减少类似事故发生,现提出如 下防范和整改措施: 南通华新建工集团有限公司,要认真吸取事故教训,举一 反三,全面做好本单位的安全生产工作。按照发生事故“四不放 过”原则,认真分析原因,总结经验教训。建立健全安全生产责 任制和安全生产事故隐患排查治理制度;建立健全各项岗位安全 职责、操作规程,落实整改措施。 云龙区“3.21”事故调组 2020年5月7日 16-
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