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关于江苏帝邦建设工程有限公司邳州市城建综合商务中心建设项目“1.4”坍塌事故的调查报告

文档来源: 徐州市应急管理局
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更新时间: 2021年03月11日
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关于江苏帝邦建设工程有限公司 邳州市城建综合商务中心建设项目 “1.4”坍塌事故的调查报告 2020年1月4日14时10分许,邳州市城建综合商务中心建 设工地,发生一起坍塌事故,造成一人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和 调查处理条例》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产 管理条例》等法律法规,市政府成立了由市应急管理局牵头,市 公安局、市监委、市总工会、住建局等部门组成的关于江苏帝邦 建设工程有限公司邳州市城建综合商务中心“1.4”坍塌事故调查 组(以下简称事故调查组)。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则,通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料, 查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况, 认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人的处理 意见,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措 施建议。事故调查报告内容如下: 一、事故发生相关单位基本情况 (一)邳州市恒润城市投资有限公司 邳州市恒润城市投资有限公司,注册地点:邳州市长安路行 政中心8号楼。法人代表:石方。注册资本:121700万元。营业 期限:2009年03月19日至不约定期限。经营范围:房地产开发、 销售;市政基础设施投资;市政工程、水利工程施工;建材、钢 材、铝材、电气设备销售;停车场运营管理;市政亮化设施养护; 园林绿化养护。邳州市城建综合商务中心项目建设单位,项目负 责人曹兴华,现场负责人许强。 (二)中铁二十四局集团有限公司 中铁二十四局集团有限公司,注册地:上海市会文路2号。 法人代表:朱赤。注册资本:200000万元。成立于1990年9月 18日。营业期限1990年9月18日至不约定期限。经营范围:工 程施工总承包、设计以及项目管理和相关服务,工程测量(以上 项目凭许可资质经营),房地产开发经营,建筑装饰,钢结构加 工、安装,机械设备租赁,预拌商品混凝土及预制构件的加工和 销售,综合技术服务及咨询,仓储,国内贸易(除专项审批项目), 承包境外工程及境内国际招标工程,上述境外工程所需的设备、 材料出口,对外派遣实施上述境外工程所需劳务人员(凡涉及许 可经营的,凭许可证经营)。工程项目经理葛德林,城建综合服 务中心常务项目经理周强,安全员马超、韩浩。 (三)江苏帝邦建设工程有限公司 江苏帝邦建设工程有限公司,注册地:沛县经济开发区沛公路 科创园一号楼。成立日期:2013年12月25日。营业期限:2013 年12月25日至2048年12月24日。注册资本:10600万元。经 营范围包括防腐保温工程专业承包,防水工程施工,消防设施工 程施工,建筑钢结构安装工程服务,机电设备安装服务,市政公 用工程施工,装配式建筑工程施工,智能化安装工程服务,环保 工程服务,拆除工程施工,土石方工程服务,园林绿化工程服务, 建筑施工,模板、脚手架工程施工,电力系统安装服务,电子工 程安装服务,机械设备专业清洗服务,建筑工程劳务作业分包, 电力设备检修维护,环保设备检修维护,房屋建筑,铁路工程建 筑,建筑装饰,公路工程建筑,市政道路工程建筑,其他道路、 隧道和桥梁工程建筑,水利和内河港口工程建筑,管道工程建筑, 矿山施工,景观和绿地设施工程施工,建筑工程机械与设备租赁, 建材、铝材及铝锭、化工产品(危险品除外)、消防设备、涂料 批发、零售,金属结构制造、安装,金属加工机械制造、销售, 油罐清洗,工程项目综合服务,物业管理,清洁服务,信息技术 咨询服务,工程设计服务,消防设施工程专项设计服务,安全评 价技术咨询,标牌设计、制作、安装,网络科技推广,软件开发。 项目负责人高勇(无建造师证及安全员证),安全员赵伟,技术 员王佳。 (四)邳州市建正工程建设监理有限公司 邳州市建正工程建设监理有限公司,注册地址:邳州市闽江 路(邳州市建设工程质量监督站四楼),法人代表:石磊,注册 资本:356万元,成立于1998年06月26日。营业期限:1998 年06月26日至2023年06月26日。经营范围:工程监理服务; 工程技术咨询服务:工程项目招标代理服务:建筑工程设计。该 公司负责邳州市承建综合商务中心项目工程监理工作,项目总监 薛道海,现场监理工程师戴柱子。 二、工程基本概况 邳州市城市综合商务中心项目工程,工程总建筑面积38849 平方米,建筑高度36.75米,框架结构,共10层,地下1层,建 筑面积13000平方米,地上9层,建筑面积25849平方米,并配 套仓库2240平方米,钢架构,建设基础设施、道路及绿化工程。 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF.Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 项目总投资:25000万元。 项目于2018年7月9日由中铁二十四局集团有限公司中标 承建,监理单位为邳州市建正工程建设监理有限公司。2018年8 月6日,中铁二十四局集团有限公司在施工中将工程劳务分包给 江苏帝邦建设工程有限公司进行劳务施工。 三、事故现场勘察情况 事故单位位于邳州市泰州路西侧,珠江路南侧,邳州市城建 综合商务中心建设项目内。 事故现场位于邳州市城建综合商务中心建设项目主楼南侧 地库坡道出口南侧位置,地库坡道成东西走向,出口向东。事发 地点位于地库外墙西南侧,地库南侧与南侧边坡有1.5米宽、深 约4.6米的基坑,基坑内散落大量土方,土方位置有人工挖掘的 痕迹,为人员和机械施救造成,死者被埋位置,位于靠近基坑底 部(红色为被埋人员位置)。 6:02:20 四、死者基本情况 (一)事故造成的人员死亡情况 死者梁龙美,女,53岁,身份证号:320325196802078826, 家住新河镇新河街西村人,生前在邳州市城建综合商务中心工地 负责地库出口坡道模板收集工作。 (二)事故造成的直接经济损失 事故造成直接经济损失约123万元。 五、事故发生经过及抢救情况 (一)事故发生经过 2020年1月4日下午12点30分左右,木工班班长王希斌安 排高明州、魏思永在地库坡道外侧南面靠东的一侧继续拆除模板, 安排肖海玲、张文红和梁龙美一起在地库坡道外侧南面靠西的位 置,将上午拆除的模板从地库底下地基位置转运到地库上面,梁 龙美在地库地基位置负责栓挂模板,肖海玲和张文红负责在地库 坡道上方拽模板。14时10分左右,当梁龙美在地库外侧栓挂模 板时,位于地库南侧靠西位置的边坡土方突然滑落,将正在地库 外侧地基位置进行栓挂模板作业的梁龙美掩埋在土下,肖海玲、 张文红见状,大声喊人:快来救人,有人都埋在底下了。当时在 周边干活的工人,迅速赶到土方滑落现场开始挖掘被土方掩埋的 梁龙美。 (二)现场应急救援情况 经过肖海玲、张文红呼救,在周边干活的工人迅速赶过来救 人,二十四局项目部周强、马超、韩浩,江苏帝邦建设工程有限 公司高勇、赵伟、王佳也陆续赶到现场开展挖掘救援工作,因现 场不知道梁龙美被埋的确切位置,不敢使用挖掘机挖掘土方,工 人有的用铁锹有的用手挖土,大约挖了有1个多小时,没有看到 被埋人员梁龙美。项目部人员安排现场挖掘机对基坑位置土方进 行少量挖掘,挖掘机清理部分土方后,现场工人用铁锹和手继续 挖掘土方。通过公安部门提供的现场执法记录显示,下午16时 11分左右,现场人员发现被埋梁龙美的手和头部,在场等候的120 急救医护人员进行现场抢救,经医护人员确认,被埋人员已经没 有生命体征。16时29分左右,现场工人将被埋人员梁龙美尸体 挖出,抬出基坑。17时38分左右,尸体运离现场送至邳州市殡 仪馆存放。 (三)技术专篇 经现场勘查并询问相关人员,认为事故发生直接原因为:发 生滑落的基坑土方,因事发前多天连续降雨,期间降水井点未持 续进行降水,雨水沉积在基坑内没有及时排出,沉积的雨水浸泡 基坑边坡土方,事发前一日,江苏帝邦公司又将开挖仓库基础的 土方违规堆放在坡道出口位置的边坡上,造成堆积土方的重力压 载在边坡上,造成边坡不稳定,堆积土方和边坡土方一起滑落, 将正在作业的工人掩埋。 (四)事故上报情况 邳州市城建综合商务中心项目部事故发生以后,中铁二十四 局集团有限公司项目部常务经理周强1小时内电话向邳州市住建 局安监站汇报了事故情况,住建局和施工单位参与事故救援工作, 下午16点30分左右,正式报告报邳州市应急管理局。 六、事故性质、发生原因及责任认定 经调查认定,江苏帝邦建设工程有限公司邳州市城建综合商 务中心“1.4”坍塌事故是一起生产安全责任事故。 (一)直接原因及责任 高勇作为江苏帝邦建设工程有限公司邳州市城建综合商务 中心现场负责人,不具备作为项目负责人的资格及相应的安全生 产管理能力、无相应的资质证书,违章指挥工人将土方违规堆 放在基坑边坡上,未对基坑边坡的稳固性及安全性进行确认,对 二十四局、监理、建设方提出的不能在坡道上堆积土方的意见未 予整改,是造成该起死亡事故发生的直接原因,对事故的发生 负有主要责任,涉嫌构成安全生产重大责任事故罪。 (二)间接原因及责任 1、江苏帝邦建设工程有限公司施工现场安全员赵伟,作为 现场专职安全员,未认真履行安全管理职责,在邳州市城建综合 商务中心从事安全管理工作期间,自2018年7月至2019年6月 间属于无资质上岗作业状态;2019年至事发期间,对于邳州市城 建综合商务中心项目属于托管状态,在对施工现场进行安全管理 期间未履职到位,未对重大施工现场进行检查把关,事故发生 ①《建设工程安全生产管理条例》第二十一条施工单位的项目负责人 应当由取得相应执业资格的人员担任,对建设工程项目的安全施工负责, 落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,确保安全生产费 用的有效使用,并根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故 隐患,及时、如实报告生产安全事故。 ②二十四局安全员马超、韩浩,监理戴柱子、薛道海、建设方许强都 对土方堆积存放问题向高勇提出过整改要求。 ③《建设工程安全生产管理条例》第二十三条施工单位应当设立安全 生产管理机构,配备专职安全生产管理人员。专职安全生产管理人员负责对 安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患,应当及时向项目负责人和 安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的,应当立即制止。 前未对施工现场进行安全检查,未对重大隐患采取有效防护措施, 是造成该起事故发生的间接原因之一,对该起事故的发生负有主 要管理责任,涉嫌构成安全生产重大责任事故罪。 2、江苏帝邦建设工程有限公司技术员王佳,在施工现场虽 然主要负责工程技术管理方面,但在安全员不在岗的情况下,临 时负责施工现场的安全管理工作,不具备安全管理资格从事安全 管理工作,无安全管理资格证:对于施工现场未认真检查,是 造成该起事故发生的间接原因之一,对该起事故的发生负有次要 管理责任。 3、江苏帝邦建设工程有限公司分管安全和工程的副经理孙 远方,将工程项目委派给无资质和不具备管理能力的人员实施具 体项目工程管理工作,调配专职安全管理人员离开项目施工现场, 对外包项目安全检查流于形式,是造成该起事故发生的间接原因 之一,对该起事故的发生负有次要管理责任。 4、中铁二十四局集团有限公司邳州市城建综合商务中心项 目部安全员韩浩,对劳务分包公司安全管理人员资格审查不严; 对劳务发包单位安全监管不到位,未有效进行连续监控;对存在 ①《建设工程安全生产管理条例》第二十六条施工单位应当在施工 组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案,对下列达到一定 规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案,并附具安全验算结 果,经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施,由专职安全生产 管理人员进行现场监督:(一)基坑支护与降水工程;(二)土方开挖工程。 ②《建设工程安全生产管理条例》第三十六条施工单位的主要负责人、 项目负责人、专职安全生产管理人员应当经建设行政主管部门或者其他有 关部门考核合格后方可任职。 的隐患督促整改不到位;是造成该起事故发生的间接原因之一, 对该起事故的发生负有次要管理责任。 5、邳州市建正工程建设监理有限公司邳州市城建综合商务 中心项目部现场监理工程员戴柱子,对现场施工单位管理人员资 质证件审查不严①:对现场施工存在的安全隐患未监督施工单位 采取有效防控措施;对施工中存在安全隐患未下达整改督办、及 时消除事故隐患,是造成该起事故发生的又一间接原因,对该起 事故的发生负监管责任。 6、邳州市建正工程建设监理有限公司邳州市城建综合商务 中心项目部总监工程师薛道海,对施工现场整体安全管控不到位, 对劳务分包单位施工合法性未严格把关,对施工现场安全隐患排 查整治不到位,是造成该起事故发生的又一间接原因,对该起事 故的发生负监管责任。 七、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议 1、高勇涉嫌构成重大责任事故罪,建议移交公安机关立案 查处。 2、赵伟涉嫌构成重大责任事故罪,建议移交公安机关立案 查处。并建议住建部门暂扣赵伟安全员证1年。 ①《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》第五条工程 监理单位应当查验承建工程的施工企业安全生产许可证和有关“三类人员” 安全生产考核合格证书持证情况,发现其持证情况不符合规定的或施工现 场降低安全生产条件的,应当要求其立即整改。施工企业拒不整改的,工 程监理单位应当向建设单位报告。建设单位接到工程监理单位报告后,应 当责令施工企业立即整改。 ②《建设工程安全生产管理条例》第六十六条的规定,对其责任人(包 括建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员,以下简 称“三类人员”)的安全生产合格证作出如下处理:1、发生一般安全生产 事故,死亡1-2人的,暂扣其1年安全生产合格证。 3、江苏帝邦建设工程有限公司副经理孙远方,违反了《安 全生产法》第十八条第五项等规定,建议依据《安全生产法》 第九十二条第一项的规定,由邳州市应急管理局对孙远方处上 一年年收入百分之三十的罚款。 4、邳州市建正工程建设监理有限公司现场监理员戴柱子, 依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定,建议 邳州市住建局暂扣戴柱子监理员资格证书9个月,并将处理结果 计入江苏省建筑诚信信息监管平台系统。 5、邳州市建正工程建设监理有限公司邳州市城建综合商务 中心项目部总监薛道海,建议予以公司内部处理,并将处理结果 报邳州市应急管理局。 6、江苏帝邦建设工程有限公司技术员王佳,建议公司给予 内部处理,并将处理结果报邳州市应急管理局。 7、江苏帝邦建设工程有限公司,违反了《安全生产法》第 三十八条、第四十一条、第四十三条规定。依据《安全生产法》 第一百零九条第一项规定,建议由邳州市应急管理局对江苏帝邦 ①第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有 下列职责:(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全 事故隐患; ②《安全生产法》第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法 规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管 理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入 百分之三十的罚款。 ③《建设工程安全生产管理条例》第五十八条注册执业人员未执行 法律、法规和工程建设强制性标准的,责令停止执业3个月以上1年以下。 10 建设工程有限公司处叁拾伍万元(35万元)人民币的罚款。并建 议住建部门上报发证机关1年内不得增加江苏帝邦建设工程有限 公司资质类别及资质升级。 8、中铁二十四局集团有限公司邳州市城建综合商务中心项 目部,对于施工中存在的安全隐患问题制止不到位等问题,建议 由中铁二十四局集团有限公司对项目安全管理人员依照内部规 定予以处理,并将处理结果报邳州市应急管理局。 八、事故防范和整改措施建议 (一)规范外包项目安全管理。邳州市恒润城市投资有限公 司、中铁二十四局集团有限公司应严格执行《安全生产法》、《建 设工程安全生产管理条例》等规定,健全外包项目安全管理制度 及约束考核机制,不得将外包项目发包给不具备相应资质和安全 生产条件的承包单位;应进一步加强对外包项目转包、分包等行 为的检查力度,规范外包项目现场安全管理。 (二)全面落实安全生产主体责任。中铁二十四局集团有限 公司、江苏帝邦建设工程有限公司应全面落实安全生产主体责任, ①《关于加强全省建筑安全生产责任追究若干意见的通知》四、建筑 施工、监理企业发生建筑施工安全生产责任事故的,发证机关应当依照《建 设工程安全生产管理条例》第六十七条的规定施工单位取得资质证书后, 降低安全生产条件的,责令限期改正;经整改仍未达到与其资质等级相适 应的安全生产条件的,责令停业整顿,降低其资质等级直至吊销资质证书。 对其资质采取如下措施:1、发生一般安全生产事故的,自安全生产许可 证最后一次恢复之日起算,在1年内不得增加资质类别及资质升级。 11 进一步完善管理制度和安全操作规程;针对不同工程项目、不同 施工队伍、不同作业人员,强化安全培训教育内容,通过培训有 效提高从业人员工作责任心、安全意识和风险辨识能力,掌握安 全操作规程专业技能、应急处置措施等,使安全生产、遵章守纪 成为从业人员的自觉行为。 (三)切实强化现场安全管理。邳州市恒润城市投资有限公 司、邳州市建正工程建设监理有限公司、中铁二十四局集团有限 公司、江苏帝邦建设工程有限公司要强化现场安全管理,树牢“隐 患无处不在、成绩每天归零”的意识,切实加强高支模板、深基 坑、高处作业等危险作业管理,严格执行高空作业管理制度;强 化设备管理,落实设备维护、保养等安全防护措施,完善危险作 业场所和重点岗位的警示标志和安全告知;进一步提高现场作业 人员、安全管理人员的安全生产意识和技能,提高对作业风险的 敏感性,提高对安全事故隐患的辨识能力。 (四)深刻吸取事故教训。中铁二十四局集团有限公司、江 苏帝邦建设工程有限公司要组织公司内部员工深刻吸取事故教 训,举一反三,认真开展事故警示教育,牢固树立安全生产红线 意识,切实强化安全生产责任制落实,正确处理安全与生产、安 全与效益的关系,深入开展风险辨识管控和隐患排查治理双重预 防机制建设,实现隐患排查治理“痕迹管理”和“闭环管理”, 坚决将隐患消灭在萌芽状态。 (五)深入开展专项整治行动。市住建局要以此次事故为教 训,并引以为戒,举一反三,切实加强建筑市场和资质的管理, 对非法分包转包工程施工情况进行重点打击;开展高支模板、深 基坑、高处作业、大型建筑设备等危险作业专项整治活动;开展 12 建筑单位、监理单位管理人员在岗在位突击检查,严肃查处挂靠、 顶替、冒用安管资质问题;开展事故警示教育,进一步提高现场 作业人员、安全管理人员的安全生产意识和技能,提高对作业风 险、安全事故隐患的辨识能力,杜绝类似事故再次发生,确保建 筑行业平安稳定。 附:事故调查组人员名单 江苏帝邦建设工程有限公司 邳州市城建综合商务中心 “1.4”坍塌事故调查组 2020年2月17日 附: 江苏帝邦建设工程有限公司邳州市 城建综合商务中心“1.4”坍塌 事故调查组成员名单 组长:陈少辉 市应急管理局局长 副组长:孙勤善 市应急管理局副局长 成员:杨国阳市监察委党风政风监督室副主任 刘步军市特警大队科长 张海萍市总工会劳保处处长 韩洪旭市住建局安监站副站长 吴安东市应急管理局调查评估和统计科科长 吴艳市应急管理局城区分局局长
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