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北海液化天然气有限责任公司“11·2”较大着火事故调查报告

文档来源: 广西壮族自治区应急管理厅
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更新时间: 2021年03月28日
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调查报告称,事故直接原因是,在实施二期工程项目过程中,隔离阀门开启,低压外输汇管中的LNG(液化天然气)从切割开的管口中喷出,LNG雾化气团与空气的混合气体遇可能的点火能量产生燃烧。 事故间接原因包括阀门隔离方式不当、仪表工程师未按规定执行仪表联锁审批程序和操作程序、动火施工作业条件确认不充分、安全风险意识与管控不到位、“ 小业主大承包 ” 的劳动生产组织模式使安全生产管理责任落实不到位、承包商管理不到位等。 调查报告提到,2020年11月2日上午,仪表工程师赖晓林未执行仪表联锁工作票后续的审签、确认签字等一系列流程,在没有其他仪表工程师的监护情况下,进入工程师站,独自进行操作。11 时 44 分 48 秒,赖晓林操作SIS系统对0301-XV-2001阀门进行强制关闭操作,随即0301-XV-2001阀门开启,LNG开始喷射而出。11 时 45 分 00 秒阀门全开。LNG 喷射出后约 10 秒,TK-02 储罐罐前平台起火。LNG 发生喷射着火时TK-02储罐罐前平台有梁某等 8 人,罐顶有田某1 人。 调查报告称,该起事故中,中石化中原石油局天然气技服中心 、北海LNG公司、中石化十建、河南鸿誉、四川益同 、中石化广州工程 、青岛越洋存在违法违规和违章情况。其中,中石化中原石油局天然气技服中心违反仪表联锁保护系统管理规定,未按规定严格执行仪表联锁审批程序,仪表工程师赖晓林在联锁作业票还未完成审批、没有监护人的情况下,进行联锁强制作业。 报告还提到,事故信息报送存在问题。事故发生后,北海 LNG 公司在受伤人员尚未全部搜救出来、失联人员尚未找到的情况下,分别于 11 月 2 日 15 时 32 分、17时 13 分向国家管网集团上报“事故造成重伤 3 人、死亡 6 人”的信息。在事故救援初期阶段,指挥部没能及时掌握事故现场人员伤亡情况,15 时 27 分的续报信息的人员伤亡数据采用的是送医救治人员数等。信息报送工作不严谨、不规范,造成信息倒流。 调查报告显示,中石化中原石油局天然气技服中心员工、北海 LNG公司检维修中心仪表操作员赖晓林,涉嫌重大责任事故罪,被北海市人民检察院批准逮捕。对于在事故调查过程中发现的有关部门及其责任人员履职方面的问题线索及相关材料,已由自治区纪委监委事故责任追究组收集。对有关责任单位、责任人员的处理意见,由纪检监察机关提出。对相关的7家企业,建议由北海市应急管理局给予行政处罚。
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