安全管理网

河北魏龙通用航空有限公司山河阿诺拉SA60L型B-10TH号飞机坠机事故调查报告

文档来源: 安全管理网
点 击 数:
更新时间: 2020年12月23日
下载地址: 点击这里
文件大小: 1.72 MB 共7页
文档格式: PDF       
下载点数: 1 点(VIP免费)
Evaluation Only. Created with Aspose. PDF Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 2018年9月22日河北魏龙通用航空有限公司山 河阿诺拉SA60L/B-10TH号飞机坠机事故 调查报告 事件类型:航空器失控坠地 责任单位信息:河北魏龙通用航空有限公司 航空器信息:SA60L/B-10TH 事发地点:河北省邯郸市永年区广府镇临时起降点 事发时间:2018年9月22日 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 1.事实情况 1.1事件经过 2018年9月22日,河北魏龙通用航空有限公司所属一架山河 阿诺拉SA6L/B-10TH飞机在河北省邯郸市永年区广府镇临时起降 点附近飞行,据公司主管人员自述,该飞行完全属于个人娱乐飞 行,约14:22时,飞机起飞;约14:30时,飞机坠毁于附近的 一处娱乐场所。据调查组人员现场勘查,该机坠毁的具体地点为 祥龙欢乐水世界的女更衣室屋顶,据对目击者的调查发现,该机 先坠毁于该更衣室的房顶并起火,后屋顶坍塌,进入室内燃烧, 所幸室内无人,未造成其他人员的伤亡。 图1事故现场图 1.2人员伤亡情况 机上人员全部死亡,飞行人员1名,另1名女性人员。 2 Evaluation Only.Cre spose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 1.3航空器损坏情况 飞机所有部件全部烧毁,仅存一支轮胎相对完整(附图2)。 图2飞机损毁情况 1.4人员情况 飞行员,执照等级为运动驾驶员执照,签发日期为2017年8 月18日。该人持有Ⅱ级体检合格证,签发日期为2017年6月6 日,有效期至2020年6月6日,限制为私用驾驶员,体检合格证 在有效期内。该人与魏龙通航于2017年5月1日签订2年固定期 劳动合同,事发时共飞行约80小时。 放行人员机务甲,持有维修执照,颁发日期2017年7月3日, 专业代码ME-PA,事发时不在事故现场。 机务乙,无该机型的放行资质,仅通过自己看书及有经验人 员的带教。 3 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 机务丙,无该机型的放行资质。 机上遇难人员,女,根据当地公安机关调查笔录,该名人员 为当地广府管委会人员带领,在取得飞行员同意的情况下,上机 体验飞行,未发现任何金钱及财物往来的情况。 1.5航空器情况 1.5.1航空器基本情况 注册号:B-1TH机型: Aurora SA660L,湖南山河科技公司 生产,2017年9交付,航空器出场序号SA6LS00144,2017年11 月15日取得民用航空器国籍登记证(编号NR7941);2018年1 月2日获取民用航空器特殊适航证(编号AC8144S),类别为轻型 运动类;2018年2月8日取得民用航空器电台执照(序号 N-2018-0330)。该机总计飞行时间约305小时。 1.5.2当日飞机状况 通过调查发现,当日事发前该公司另一名飞行员曾经驾驶该 机飞行近1小时的时间,飞机运行正常。 1.5.3所用燃油种类 该机使用95号汽油,当日燃油为在当地中诺石油购买。该机 事发时机上燃油与前段运行时均为当日早上加注的汽油,中间未 曾加油,据机务人员证实,该次起飞前检查油量为左油箱二分之 一,右油箱满油未使用。 1.6公司情况介绍 河北魏龙通用航空有限公司基地机场为河北魏龙通用机场; -4- Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 经营范围:丁类(使用具有特殊适航证的航空器开展航空运动表 演飞行、个人娱乐飞行、运动驾驶员执照培训),于2018年8月 7日取得通用航空企业经营许可证(民航华北通企字第452号); 2018年6月20日取得商业(非运输航空运营人运行合格证 (G-0267-HB),运行种类为一般商业飞行。 1.7飞行任务报批情况 2018年8月22日河北魏龙通用航空有限公司向大同基地航空 气象处提出《关于河北魏龙同行申请临时空域的请示》(魏龙通 航(2018)20号)的申请,8月23日得到大同批复文件《明确河 北省邯郸市永年区广府故城景区临时空域航管保障事宜》(大基 (2018)37号),随后该公司向邢台沙河褡裢海军机场进行电话 汇报,与邯郸机场航务、致远通航航务签订飞行空域使用协议, 与翼飞通航航务建立电话及微信联系,按照要求使用翔晟航空科 技有限公司低空飞行管理系统申报飞行计划。9月7日,该公司按 规定申报计划,9月8日,首次在永年广府起降点飞行。9月21 日,此事件发生的前一天,该公司按规定申报飞行计划,9月22 日,航务人员分别与褡裢管制室和邯郸机场航务部取得电话联系, 得到“严格控制半径5公里以内,高度200米以下”的批准。 2.分析 鉴于该机未安装FDR和CVR等数据记录设备,且飞机坠毁后 起火烧尽,所以无任何直接证据可以参考调查组人员通过对现 场目击者的讲述及对现场人员拍摄的影像资料的研究,调查组认 5- Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 为,该事件疑似在转弯过程中,速度较小同时坡度过大,升力 不足,造成飞机失速进入复杂状态,最后坠毁。 3.结论 3.1调查发现 (1)河北魏龙通用航空有限公司具备相关运行资质; (2)当日航班飞行人员证照符合运行的基本要求,但飞行经 历仅有约80飞行小时; (3)当日航班飞行计划按照规定及流程上报; (4)未发现直接导致该起事故的机械故障;未发现机载燃油 存在问题; (5)当日具备放行资质的人员未在事故现场,当日值班机务 人员专业知识获取渠道不正规,不具备放行资质; (6)该机未安装任何飞行数据记录设备,坠毁以后全部燃烧, 仅剩余一支轮胎完整,已无法从中查找出可参考的调查证据; (7)当日机上另一名遇难人员为当地广府管委会人员带领, 在取得飞行员同意的情况下,上机体验飞行,未发现存在金钱及 财物往来的证据。 3.2结论 由于该飞机没有安装FDR、CVR等纪录设备,综合以上调查情 况,调查组推断此次事件为机组操纵不当造成的,依据《生产安 全事故报告和调查处理条例》(493号令)的相关规定,该事件性 质为通用航空飞行一般事故。 6- Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 4.安全建议 4.1要求公司加强日常安全管理,提高人员遵章守纪意识,严 格按照相关规章运行,同时制定出针对非取酬的体验飞行等项目 的具体管理办法,防止类似事件的再次发生; 4.2要求公司聘用符合资质且具备一定能力的专业人员实施 运行,加强日常训练,提高飞行人员的操纵水平; 4.3建议对通航所有飞行器加装能够记录基本数据的飞行记 录仪器设备,以解决事故调查中无法提供有效、可靠证据的难题; 4.4虽然目前民航业内大力提倡发展通航事业,但要求各通航 企业严守安全底线,制定出切合实际可行的防范措施,保证通航 产业健康有序发展。 -7
内容预览 [文件共7页]
本文件共7页, 如需编辑使用,请下载
注:预览效果可能会出现部分文字乱码(如口口口)、内容显示不全等问题,下载是正常的。
文件大小:1.72 MB 共7页      文件格式:PDF
下载点数:1 点(VIP会员免费)
收藏本页到会员中心
网友评论 more
创想安科网站简介会员服务广告服务业务合作提交需求会员中心在线投稿版权声明友情链接联系我们