Evaluation Only. Created with Aspose. PDF Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 2018年9月22日河北魏龙通用航空有限公司山 河阿诺拉SA60L/B-10TH号飞机坠机事故 调查报告 事件类型:航空器失控坠地 责任单位信息:河北魏龙通用航空有限公司 航空器信息:SA60L/B-10TH 事发地点:河北省邯郸市永年区广府镇临时起降点 事发时间:2018年9月22日 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 1.事实情况 1.1事件经过 2018年9月22日,河北魏龙通用航空有限公司所属一架山河 阿诺拉SA6L/B-10TH飞机在河北省邯郸市永年区广府镇临时起降 点附近飞行,据公司主管人员自述,该飞行完全属于个人娱乐飞 行,约14:22时,飞机起飞;约14:30时,飞机坠毁于附近的 一处娱乐场所。据调查组人员现场勘查,该机坠毁的具体地点为 祥龙欢乐水世界的女更衣室屋顶,据对目击者的调查发现,该机 先坠毁于该更衣室的房顶并起火,后屋顶坍塌,进入室内燃烧, 所幸室内无人,未造成其他人员的伤亡。 图1事故现场图 1.2人员伤亡情况 机上人员全部死亡,飞行人员1名,另1名女性人员。 2 Evaluation Only.Cre spose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 1.3航空器损坏情况 飞机所有部件全部烧毁,仅存一支轮胎相对完整(附图2)。 图2飞机损毁情况 1.4人员情况 飞行员,执照等级为运动驾驶员执照,签发日期为2017年8 月18日。该人持有Ⅱ级体检合格证,签发日期为2017年6月6 日,有效期至2020年6月6日,限制为私用驾驶员,体检合格证 在有效期内。该人与魏龙通航于2017年5月1日签订2年固定期 劳动合同,事发时共飞行约80小时。 放行人员机务甲,持有维修执照,颁发日期2017年7月3日, 专业代码ME-PA,事发时不在事故现场。 机务乙,无该机型的放行资质,仅通过自己看书及有经验人 员的带教。 3 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 机务丙,无该机型的放行资质。 机上遇难人员,女,根据当地公安机关调查笔录,该名人员 为当地广府管委会人员带领,在取得飞行员同意的情况下,上机 体验飞行,未发现任何金钱及财物往来的情况。 1.5航空器情况 1.5.1航空器基本情况 注册号:B-1TH机型: Aurora SA660L,湖南山河科技公司 生产,2017年9交付,航空器出场序号SA6LS00144,2017年11 月15日取得民用航空器国籍登记证(编号NR7941);2018年1 月2日获取民用航空器特殊适航证(编号AC8144S),类别为轻型 运动类;2018年2月8日取得民用航空器电台执照(序号 N-2018-0330)。该机总计飞行时间约305小时。 1.5.2当日飞机状况 通过调查发现,当日事发前该公司另一名飞行员曾经驾驶该 机飞行近1小时的时间,飞机运行正常。 1.5.3所用燃油种类 该机使用95号汽油,当日燃油为在当地中诺石油购买。该机 事发时机上燃油与前段运行时均为当日早上加注的汽油,中间未 曾加油,据机务人员证实,该次起飞前检查油量为左油箱二分之 一,右油箱满油未使用。 1.6公司情况介绍 河北魏龙通用航空有限公司基地机场为河北魏龙通用机场; -4- Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 经营范围:丁类(使用具有特殊适航证的航空器开展航空运动表 演飞行、个人娱乐飞行、运动驾驶员执照培训),于2018年8月 7日取得通用航空企业经营许可证(民航华北通企字第452号); 2018年6月20日取得商业(非运输航空运营人运行合格证 (G-0267-HB),运行种类为一般商业飞行。 1.7飞行任务报批情况 2018年8月22日河北魏龙通用航空有限公司向大同基地航空 气象处提出《关于河北魏龙同行申请临时空域的请示》(魏龙通 航(2018)20号)的申请,8月23日得到大同批复文件《明确河 北省邯郸市永年区广府故城景区临时空域航管保障事宜》(大基 (2018)37号),随后该公司向邢台沙河褡裢海军机场进行电话 汇报,与邯郸机场航务、致远通航航务签订飞行空域使用协议, 与翼飞通航航务建立电话及微信联系,按照要求使用翔晟航空科 技有限公司低空飞行管理系统申报飞行计划。9月7日,该公司按 规定申报计划,9月8日,首次在永年广府起降点飞行。9月21 日,此事件发生的前一天,该公司按规定申报飞行计划,9月22 日,航务人员分别与褡裢管制室和邯郸机场航务部取得电话联系, 得到“严格控制半径5公里以内,高度200米以下”的批准。 2.分析 鉴于该机未安装FDR和CVR等数据记录设备,且飞机坠毁后 起火烧尽,所以无任何直接证据可以参考调查组人员通过对现 场目击者的讲述及对现场人员拍摄的影像资料的研究,调查组认 5- Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 为,该事件疑似在转弯过程中,速度较小同时坡度过大,升力 不足,造成飞机失速进入复杂状态,最后坠毁。 3.结论 3.1调查发现 (1)河北魏龙通用航空有限公司具备相关运行资质; (2)当日航班飞行人员证照符合运行的基本要求,但飞行经 历仅有约80飞行小时; (3)当日航班飞行计划按照规定及流程上报; (4)未发现直接导致该起事故的机械故障;未发现机载燃油 存在问题; (5)当日具备放行资质的人员未在事故现场,当日值班机务 人员专业知识获取渠道不正规,不具备放行资质; (6)该机未安装任何飞行数据记录设备,坠毁以后全部燃烧, 仅剩余一支轮胎完整,已无法从中查找出可参考的调查证据; (7)当日机上另一名遇难人员为当地广府管委会人员带领, 在取得飞行员同意的情况下,上机体验飞行,未发现存在金钱及 财物往来的证据。 3.2结论 由于该飞机没有安装FDR、CVR等纪录设备,综合以上调查情 况,调查组推断此次事件为机组操纵不当造成的,依据《生产安 全事故报告和调查处理条例》(493号令)的相关规定,该事件性 质为通用航空飞行一般事故。 6- Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 4.安全建议 4.1要求公司加强日常安全管理,提高人员遵章守纪意识,严 格按照相关规章运行,同时制定出针对非取酬的体验飞行等项目 的具体管理办法,防止类似事件的再次发生; 4.2要求公司聘用符合资质且具备一定能力的专业人员实施 运行,加强日常训练,提高飞行人员的操纵水平; 4.3建议对通航所有飞行器加装能够记录基本数据的飞行记 录仪器设备,以解决事故调查中无法提供有效、可靠证据的难题; 4.4虽然目前民航业内大力提倡发展通航事业,但要求各通航 企业严守安全底线,制定出切合实际可行的防范措施,保证通航 产业健康有序发展。 -7